歯科衛生実地指導料（実地指）の留意事項

歯科保険診療指摘事項（19）：歯科衛生実地指導料

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、歯科衛生実地指導料（実地指１、実地指２）での留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

歯科衛生実地指導料での指摘事項

　１　算定要件を満たしていない実地指

算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料【１、２】を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が実施指導を行っていない、歯科衛生士が指導終了後に【主治の歯科医師に対する報告、業務に関する記録の作成】を行っていない、歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない、情報提供文書の写しを診療録に添付していない、情報提供文書を作成していない、患者に指導内容に係る情報を文書により、【指導の初回時に、６月に１回以上、全く】提供していない（歯科衛生実地指導料２については、実地指導の合計が15分以上になったとき（当該指導回数が１回又は２回に限る）に提供されている場合を除く。）、う蝕又は歯周病に罹患している患者に対して、【プラークチャート等を用いたプラークの付着状況の指摘、患者自身によるブラッシングを観察した上でのプラーク除去方法の指導】を実施していない、情報提供文書に記載すべき指導等の内容、口腔衛生状態（う蝕又は歯周病に罹患している患者はプラークの付着状況を含む。）、指導の実施時刻（開始時刻及び終了時刻）、保険医療機関名、主治の歯科医師の氏名、指導を行った歯科衛生士の氏名を記載していない、歯科衛生士による実地指導を15分以上実施していない（歯科衛生実地指導料２については、１回に15分以上の実地指導を行うことが困難な場合にあっては月２回の実施時間の合計が15分を超える場合を除く。）。

【コメント】
歯科衛生実地指導料の算定については、厚生局の新規個別指導、個別指導で特にチェックされやすいものとなります。

新規個別指導や個別指導で細かな事項の指摘が繰り返される場合など、厚生局側として、本当に実地指導が実施されているのか、疑問を感じているケースもあります。

算定での留意事項として、以下への留意など求められます。

すなわち、「１　歯科衛生実地指導料１」は、歯科疾患に罹患している患者であって、歯科衛生士による実地指導が必要なものに対して、主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、歯及び歯肉等口腔状況の説明及び次のイ又はロの必要な事項について15分以上実施した場合に算定する、なお、う蝕又は歯周病に罹患している患者については必ずイを実施するものであること。
イ　プラークチャート等を用いたプラークの付着状況の指摘及び患者自身によるブラッシングを観察した上でのプラーク除去方法の指導
ロ　その他、患者の状態に応じて必要な事項

「２歯科衛生実地指導料２」は、歯科疾患に罹患している患者のうち、初診料の「注６」又は再診料の注４に規定する歯科診療特別対応加算１、歯科診療特別対応加算２又は歯科診療特別対応加算３を算定している患者であって、歯科衛生士による実地指導が必要なものに対して、主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、歯及び歯肉等口腔状況の説明及び次のイ又はロの必要な事項について15分以上実施した場合又は15分以上の実地指導を行うことが困難な場合にあっては月２回の実地指導を合わせて15分以上行った場合に算定する。なお、う蝕又は歯周病に罹患している患者については必ずイを実施するものであること。
イ　プラークチャート等を用いたプラークの付着状況の指摘及び患者自身によるブラッシングを観察した上でのプラーク除去方法の指導
ロ　その他、患者の状態に応じて必要な事項

なお、小児患者または著しく歯科診療が困難な者である患者との意思の疎通が困難な場合において、当該患者のプラークチャートを用いたプラークの付着状況を指摘し、当該患者に対するブラッシングを観察した上で、当該患者の保護者に対して療養上必要な指導を行った場合に、歯科衛生実地指導料は算定できるとされています。

また、プラークチャートを使用しなくとも、例えば口腔内カメラにより患者の口腔内をモニターに映す、デジタル写真を活用する等によりプラークの付着状況が確認できれば差し支えないとされています。

　２　算定できない実地指

算定できない歯科衛生実地指導料【１、２】を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、初診料の注11に規定する加算に係る施設基準又は地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準の届出を行っていない、傷病名が【欠損歯（有床義歯に係る治療のみを行っている場合）、顎関節症、歯ぎしり、疑い病名】のみである、歯科医師が実地指導を行っている、（歯科衛生実地指導料２）基本診療料の歯科診療特別対応加算を算定していない患者である。

【コメント】
疑い病名における歯科衛生実地指導料の算定はできず、適切な診断を行った上で実施するものとされています。

また、傷病名が欠損歯（ＭＴ）（有床義歯に係る治療のみを行っている場合）や顎関節症・歯ぎしりのみの場合は、歯科衛生実地指導料は算定できないとされています。

　３　カルテへの記載、情報提供文書

診療録に記載すべき内容について【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、歯科衛生士に行った指示内容等の要点について個々の症例に応じて適切に記載すること。

情報提供文書に記載すべき実地指導を行った時間について画一的に記載している例が認められたので、実態に沿った適切な実施時刻（開始時刻及び終了時刻）を記載すること。

情報提供文書に記載すべき内容について、【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

すなわち、指導等の内容、口腔衛生状態（う蝕又は歯周病に罹患している患者はプラークの付着状況を含む。）、指導の実施時刻（開始時刻及び終了時刻）、保険医療機関名、主治の歯科医師の氏名、指導を行った歯科衛生士の氏名。

情報提供文書に記載すべき指導の実施時刻（開始時刻及び終了時刻）に、【歯周基本治療、歯周病処置、機械的歯面清掃処置】を行った時間を含めている例が認められたので改めること。

【コメント】
情報提供文書とは、指導等の内容、口腔衛生状態（う蝕又は歯周病に罹患している患者はプラークの付着状況を含む。）、指導の実施時刻（開始時刻及び終了時刻）、保険医療機関名並びに主治の歯科医師の氏名及び当該指導を行った歯科衛生士の氏名が記載されたものをいい、患者に対する当該指導の内容の情報提供は、「１歯科衛生実地指導料１」を算定する場合は当該指導の初回時に行い、「２歯科衛生実地指導料２」を算定する場合は実地指導の合計が15分以上となったとき（当該指導回数が１回又は２回の場合に限る。）に行い、このほか、患者自身によるプラークコントロールの状況や指導の内容に変化があったとき又は指導による改善が認められないとき等に必要に応じて行うこととするが、この場合においても６月に１回以上は当該指導の内容を文書により提供するものとされています。

なお、情報提供文書には、指導を行った歯科衛生士の氏名を記載することとされていますが、カスタマーハラスメントの防止等の観点から、名字のみの記載とすることは可能とされています。

また、主治の歯科医師は、歯科衛生士に患者の療養上必要な指示を十分に行うとともに、歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載する、当該指導を行った歯科衛生士は、主治の歯科医師に報告するとともに患者に提供した文書の写しを提出し、業務に関する記録を作成する、主治の歯科医師は、歯科衛生士から提出を受けた患者に提供した文書の写しを診療録に添付する、歯科衛生実地指導料を算定した保険医療機関は、毎年８月１日現在で名称、常勤非常勤ごとの歯科衛生士数等を地方厚生（支）局長に報告するものとされています。

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