小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（小訪問口腔リハ）の算定留意事項

歯科保険診療指摘事項（45）：小訪問口腔リハ

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（小訪問口腔リハ）での算定留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の指摘事項

　１　算定要件を満たしていない小訪問口腔リハ

算定要件を満たしていない小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、口腔衛生状態の改善、口腔機能の向上及び口腔疾患の重症化予防を目的として、当該患者の全身の状態、口腔内の状態及び口腔機能の状態等の評価をもとにした管理計画を作成していない、指導管理の開始に当たって、【全身の状態（基礎疾患の状況、食事摂取の状況、呼吸管理の方法等）、口腔の状態（口腔衛生状態、歯科疾患等）、口腔機能（口腔周囲筋の状態、摂食・嚥下の状況等）】等のうち患者の状態に応じた口腔管理に当たって必要な評価を行っていない、管理計画の要点を診療録に記載又は当該管理計画書の写しを診療録に添付していない、２回目以降の管理計画に変更があった場合に、変更の内容の要点を診療録に記載していない、指導管理の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、指導管理の内容の要点を診療録に記載していない、指導管理を歯科医師が20分以上実施していない、指導管理の実施に当たって、管理計画に基づいた定期的な口腔機能評価（口腔衛生状態の評価及び摂食機能評価を含む。）と効果判定を行っていない、当該患者の全身の状態、口腔内の状態及び口腔機能の状態等の評価をもとに作成した管理計画に基づき、口腔内清掃及び患者等に対する実地指導等を主体とした口腔管理又は摂食機能障害に対する訓練を含む指導管理等を実施していない月に算定している。

【コメント】
小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（小訪問口腔リハ）は、18歳未満の在宅等において療養を行っている通院困難な患者又は18歳未満で当該管理料を算定し、18歳以降においても継続的な管理が必要な患者であって、口腔機能の発達不全を認めるもの、口腔疾患又は摂食機能障害を有するものに対して、口腔衛生状態の改善、口腔機能の向上及び口腔疾患の重症化予防を目的として、当該患者の全身の状態、口腔内の状態及び口腔機能の状態等の評価をもとに作成した管理計画に基づき、口腔内清掃及び患者等に対する実地指導等を主体とした口腔管理又は摂食機能障害に対する訓練を含む指導管理等を歯科医師が１回につき20分以上実施した場合に月４回に限り算定するもので、当該指導管理料は、患者又はその家族等の同意を得た上で、これらの者に対して、歯科疾患の状況及び当該患者の口腔機能の評価結果等を踏まえた管理計画の内容について説明した場合に算定するとされています。

複雑な算定要件がありますので、小訪問口腔リハの算定にあたっては、十分注意する必要があります。

　２　算定できない小訪問口腔リハ

算定できない小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、口腔機能の発達不全、口腔疾患又は摂食機能障害を有する18歳未満の患者又は18歳未満で当該管理料を算定し、18歳以降においても継続的な管理が必要な患者に該当していない、同一月に【歯科疾患管理料、小児口腔機能管理料、歯科特定疾患療養管理料、歯科疾患在宅療養管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料】を算定している、【歯周病重症化予防治療、歯周病安定期治療】を開始した日以降である。

【コメント】
指導管理は、その開始に当たって、全身の状態（基礎疾患の状況、食事摂取の状況、呼吸管理の方法等）、口腔の状態（口腔衛生状態、歯科疾患等）、口腔機能（口腔周囲筋の状態、摂食・嚥下の状況等）等のうち患者の状態に応じた口腔管理に当たって必要な評価を行い、当該計画の要点を診療録に記載又は当該管理計画書の写しを診療録に添付し、２回目以降の管理計画については、変更があった場合にその要点を記載するものとされています。

指導管理の実施に当たっては、必要に応じて当該患者の主治の医師又は介護・福祉関係者等と連携を図りながら実施することとされています。

　３　カルテへの適切な記載

診療録に記載すべき内容について【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。すなわち、管理計画の要点、管理計画に基づいた定期的な口腔機能評価（口腔衛生状態の評価及び摂食機能評価を含む。）と効果判定、指導管理の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、指導管理の内容の要点。

当該指導管理の実施に当たっては、必要に応じて当該患者の主治の医師又は介護・福祉関係者等と連携を図りながら実施すること。

当該指導管理の実施に当たっては、管理計画に基づいて、定期的な口腔機能評価（摂食機能評価を含む）をもとに、その効果判定を行うこと。

算定できない小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る口腔管理体制強化加算を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、小児口腔機能管理料の注３に規定する口腔管理体制強化加算に係る施設基準の届出を行っていない。

【コメント】
指導管理の実施に当たっては、管理計画に基づいて、定期的な口腔機能評価（口腔衛生状態の評価及び摂食機能評価を含む）をもとに、その効果判定を行う必要があり、なお、診療録に当該指導管理の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、指導管理の内容の要点等を記載するものとされています。

なお、小児口腔機能管理料の注３に規定する口腔管理体制強化加算の施設基準の届出を行っている保険医療機関において、当該指導管理を行った場合は、小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（小訪問口腔リハ）について口腔管理体制強化加算を算定するものとされています。

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