歯科疾患在宅療養管理料（歯在管）の算定留意事項

歯科保険診療指摘事項（39）：歯科疾患在宅療養管理料（歯在管）

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、歯科疾患在宅療養管理料（歯在管）での算定留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

歯科疾患在宅療料管理料（歯在管）での指摘事項

　１　算定要件を満たしていない歯在管

算定要件を満たしていない歯科疾患在宅療養管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、患者の継続的な管理に必要な事項を診療録に記載又は管理計画書の写しを診療録に添付していない、歯科疾患在宅療養管理料を算定した月に、当該管理に係る要点を診療録に記載していない、当該管理を開始する時期、管理計画の内容に変更があったとき及びその他療養上必要な時期に管理計画を策定していない。

【コメント】
歯科疾患在宅療養管理料（歯在管）は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出た保険医療機関である在宅療養支援歯科診療所１、在宅療養支援歯科診療所２、在宅療養支援歯科病院又は歯科診療を行うその他の保険医療機関において、在宅等において療養を行っている通院困難な患者の歯科疾患の継続的な管理を行うことを評価するもので、患者等の同意を得た上で、患者等に対して、歯科疾患の状況及び当該患者の口腔機能の評価結果等を踏まえた管理計画の内容について説明した場合に算定し、なお、当該管理料を算定する場合は、歯科疾患管理料、小児口腔機能管理料、口腔機能管理料、周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)、周術期等口腔機能管理料(Ⅱ)、周術期等口腔機能管理料(Ⅲ)、周術期等口腔機能管理料(Ⅳ)、回復期等口腔機能管理料、歯科特定疾患療養管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料及び歯科矯正管理料は別に算定できないとされています。

管理計画は、患者の歯科治療及び口腔管理を行う上で必要な全身の状態（基礎疾患の有無、服薬状況等）、口腔の状態（口腔衛生状態、口腔粘膜の状態、口腔乾燥の有無、歯科疾患、有床義歯の状況、咬合状態等）、口腔機能の状態（咀嚼の状態、摂食・嚥下の状況及び構音の状況、食形態等）、管理方法の概要及び必要に応じて実施した検査結果の要点等を含むものであり、当該患者の継続的な管理に当たって必要な事項等を診療録に記載又は管理計画書の写しを添付することとされています。

　２　算定できない歯在管

算定できない歯科疾患在宅療養管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、同一月に【歯科疾患管理料、小児口腔機能管理料、口腔機能管理料、周術期等口腔機能管理料【（Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）、（Ⅳ）】、回復期等口腔機能管理料、歯科特定疾患療養管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、歯科矯正管理料】を算定している。

【コメント】
歯の喪失や加齢、これら以外の全身的な疾患等により口腔機能の低下を認める在宅等療養患者（口腔衛生状態不良、口腔乾燥、咀嚼機能低下、舌口唇運動機能低下、咬合力低下、低舌圧又は嚥下機能低下の７項目のうち３項目以上が該当する患者）に対して、口腔機能の回復又は維持・向上を目的として医学管理を行う場合は歯科疾患在宅療養管理料を算定し、なお、この場合において、口腔細菌定量検査の「２　口腔細菌定量検査２」、咀嚼能力検査の「１　咀嚼能力検査１」、咬合圧検査の「１　咬合圧検査１」又は舌圧検査を別に算定できるとされています。

また、管理計画は、当該管理を開始する時期、管理計画の内容に変更があったとき及びその他療養上必要な時期に策定することとするが、当該管理計画に変更がない場合はこの限りでないとされています。

　３　管理計画への適切な記載

管理計画に記載すべき内容について【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。すなわち、全身の状態【基礎疾患の有無、服薬状況等】、口腔の状態【口腔衛生状態、口腔粘膜の状態、口腔乾燥の有無、歯科疾患、有床義歯の状況、咬合状態等】、口腔機能の状態【咀嚼の状態、摂食・嚥下の状況及び構音の状況、食形態等】、管理方法の概要、必要に応じて実施した検査結果の要点【実施した検査：　　】。

管理計画は、歯科疾患の状況及び当該患者の口腔機能の評価結果等を踏まえ、個々の症例に応じて適切に作成すること。

【コメント】
歯科疾患在宅療養管理料（歯在管）は、歯科訪問診療料を算定した患者であって、継続的な歯科疾患の管理が必要な患者が対象となるが、この「歯科訪問診療料を算定した患者」とは、同一初診期間中に歯科訪問診療料を算定した患者をいうとされています。

なお、歯科疾患在宅療養管理料（歯在管）は、在宅歯科医療が必要な患者の心身の特性や歯科疾患の罹患状況等を踏まえ当該患者の歯科疾患の継続管理を行うことを評価したもので歯の欠損症のみを有する患者について当該管理料の対象となるとされています。

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