在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（訪問口腔リハ）の算定留意事項

歯科保険診療指摘事項（44）：訪問口腔リハ

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（訪問口腔リハ）での算定留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の指摘事項

　１　算定要件を満たしていない訪問口腔リハ

算定要件を満たしていない在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、患者の全身の状態、口腔内の状態及び口腔機能の状態等の評価をもとにした管理計画を作成していない、無歯顎患者に対して当該指導管理を行う場合に、口腔粘膜の発赤・腫脹の状態等の評価を行っていない、当該指導管理の開始に当たって、全身の状態（基礎疾患の有無、服薬状況、肺炎の既往等）、口腔の状態（口腔衛生状態、口腔粘膜の状態、口腔乾燥の有無、歯科疾患、有床義歯の状況、咬合状態等）、口腔機能（咀嚼の状態、摂食・嚥下の状況及び構音の状況、食形態等）等のうち患者の状態に応じた口腔管理に当たって必要な評価を行っていない、有歯顎者（口腔バイオフィルム感染症の患者を除く。）に対して、当該指導管理の開始に当たって、歯周病検査（患者の状態等によりポケット深さの測定が困難な場合は歯肉の発赤・腫脹の状態及び歯石の沈着の有無等の評価）を行っていない、口腔バイオフィルム感染症の治療を行う場合において、【【歯・歯周ポケット・義歯等のバイオフィルム、舌苔の付着状態等】を評価、口腔細菌定量検査を実施】していない、管理計画の要点を診療録に記載又は当該管理計画書の写しを診療録に添付していない、２回目以降の管理計画に変更があった場合に、変更の内容の要点を診療録に記載していない、当該指導管理の実施時刻（開始時刻及び終了時刻）、指導管理の内容の要点等を診療録に記載していない、指導管理を20分以上実施していない、指導管理の実施に当たって、管理計画に基づいた定期的な口腔機能評価（摂食機能評価を含む。）とその効果判定を行っていない、当該患者の全身の状態、口腔内の状態及び口腔機能の状態等の評価をもとに作成した管理計画に基づき、歯周基本治療若しくは口腔バイオフィルムの除去又は摂食機能障害若しくは口腔機能低下症に対する訓練を含む指導管理等を実施していない月に算定している。

【コメント】
在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（訪問口腔リハ）は、在宅等において療養を行っている通院困難な患者であって、口腔疾患及び摂食機能障害又は口腔機能低下症を有するものに対して、口腔機能の回復及び口腔疾患の重症化予防を目的として、当該患者の全身の状態、口腔内の状態及び口腔機能の状態等の評価をもとに作成した管理計画に基づき、プラークコントロール、機械的歯面清掃、スケーリング等を主体とした歯周基本治療若しくは口腔バイオフィルムの除去又は口腔機能低下症若しくは摂食機能障害に対する訓練を含む指導管理等を歯科医師が１回につき20分以上実施した場合に月４回に限り算定し、当該指導管理料は、患者等の同意を得た上で、患者等に対して、歯科疾患の状況及び当該患者の口腔機能の評価結果等を踏まえた管理計画の内容について説明した場合に算定するものとされています。

摂食機能障害を有する患者とは、摂食機能療法の対象となる患者であり、以下のいずれかに該当するものをいうとされています。
イ　発達遅滞、顎切除及び舌切除の手術又は脳血管疾患等による後遺症により摂食機能に障害があるもの
ロ　内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影によって他覚的に嚥下機能の低下が確認できるものであって、医学的に摂食機能療法の有効性が期待できるもの

当該指導管理は、その開始に当たって、全身の状態（基礎疾患の有無、服薬状況、肺炎の既往等）、口腔の状態（口腔衛生状態、口腔粘膜の状態、口腔乾燥の有無、歯科疾患、有床義歯の状況、咬合状態等）、口腔機能（咀嚼の状態、摂食・嚥下の状況及び構音の状況、食形態等）等のうち患者の状態に応じた口腔管理に当たって必要な評価及び歯周病検査（無歯顎者を除く。）を行い、当該計画の要点を診療録に記載又は当該管理計画書の写しを診療録に添付し、２回目以降の管理計画については、変更があった場合にその要点を記載するものとされています。

歯の喪失や加齢、これら以外の全身的な疾患等により口腔機能の低下を認める在宅等療養患者（口腔衛生状態不良、口腔乾燥、咀嚼機能低下、舌口唇運動機能低下、咬合力低下、低舌圧又は嚥下機能低下の７項目のうち３項目以上が該当する患者）に対して、口腔機能の回復又は維持・向上を目的として医学管理を行う場合は当該管理料を算定し、なお、この場合において、口腔細菌定量検査の「２　口腔細菌定量検査２」、咀嚼能力検査の「１　咀嚼能力検査１」、咬合圧検査の「１　咬合圧検査１」又は舌圧検査を別に算定できるものとされています。

　２　算定できない訪問口腔リハ

算定できない在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、【摂食機能障害を有する患者（摂食機能療法の対象となる患者）、口腔機能低下症を有する患者】に該当していない、指導管理を開始する以前に、【歯周病検査を含む歯周病の治療、口腔細菌定量検査を含む口腔バイオフィルム感染症に対する治療】を実施している（歯周病又は口腔バイオフィルム感染症の治療を開始後に摂食機能障害又は口腔機能低下症に対する訓練等が必要となった場合を除く。）、同一月に【歯科疾患管理料、口腔機能管理料、歯科特定疾患療養管理料、歯科疾患在宅療養管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料】を算定している。

【コメント】
指導管理の実施に当たっては、必要に応じて当該患者の主治の医師又は介護・福祉関係者等と連携を図りながら実施することとされ、管理計画に基づいて、定期的な口腔機能評価（摂食機能評価を含む）をもとに、その効果判定を行う必要があり、なお、診療録に当該指導管理の実施時刻（開始時刻及び終了時刻）、指導管理の内容の要点等を記載するものとされています。

有歯顎者（口腔バイオフィルム感染症の患者を除く。）に対して、当該指導管理を行う場合においては、歯周病検査を１回以上実施することとされ、この場合において、歯周病検査は、歯周基本検査又は歯周精密検査に準じて実施するが、やむを得ず患者の状態等によりポケット深さの測定が困難な場合は、歯肉の発赤・腫脹の状態及び歯石の沈着の有無等により歯周組織の状態の評価を行うものとされ、無歯顎者に対して当該管理を行う場合においては、口腔粘膜の発赤・腫脹の状態等を評価することとされています。

なお、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（訪問口腔リハ）は、摂食機能療法の対象となる患者については、無歯顎者も対象となるとされ、この場合、「１　10歯未満」の区分で算定することとされています。

　３　カルテへの適切な記載

診療録に記載すべき内容について【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。すなわち、管理計画の要点、管理計画に基づいた定期的な口腔機能評価（摂食機能評価を含む。）とその効果判定、指導管理の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、指導管理の内容の要点。

当該指導管理の実施に当たっては、必要に応じて当該患者の主治の医師又は介護・福祉関係者等と連携を図りながら実施すること。

当該指導管理の実施に当たっては、管理計画に基づいて、定期的な口腔機能評価（摂食機能評価を含む）をもとに、その効果判定を行うこと。

算定できない在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料に係る口腔管理体制強化加算を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、小児口腔機能管理料の注３に規定する施設基準の届出を行っていない。

【コメント】
小児口腔機能管理料の注３に規定する口腔管理体制強化加算の施設基準の届出を行っている保険医療機関において、当該指導管理を行った場合は、口腔管理体制強化加算を算定するものとされています。

管理計画の策定にあたり、歯科疾患在宅療養管理料の様式を使用しても差し支えないが、ただし、管理計画について、摂食機能療法に関する内容も含め必要事項を具体的に記載することとされています。

なお、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（訪問口腔リハ）と訪問歯科衛生指導料を同日に算定することは、それぞれ算定要件を満たしている場合においては算定して差し支えないが、この場合において、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（訪問口腔リハ）の時間に訪問歯科衛生指導料の時間は含まれないとされています。

個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。歯科の個別指導、監査への対応を弁護士がサポートし、指導監査に弁護士が同席します。

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