歯科口腔リハビリテーション料１（有床義歯）の算定留意事項

歯科保険診療指摘事項（64）：歯リハ１（有床義歯）

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、歯科口腔リハビリテーション料１（１）（有床義歯の場合）での算定留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』もご参考いただければ幸いです。

歯科口腔リハビリテーション料１（有床義歯）の指摘事項

　１　算定要件を満たしていない歯リハ１（１）

算定要件を満たしていない歯科口腔リハビリテーション料１「１　有床義歯の場合」を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、調整部位又は指導内容等の要点を診療録に記載していない。

【コメント】
「１　有床義歯の場合」とは、有床義歯による口腔機能の回復又は維持を主眼とした調整又は指導をいい、具体的には、有床義歯を装着している患者に対して、有床義歯の適合性や咬合関係等の検査を行い、患者に対して義歯の状態を説明した上で、義歯に係る調整又は指導を行った場合に、月１回に限り算定し、この場合において、調整部位又は指導内容等の要点を診療録に記載する、また、「１のロ　困難な場合」とは、新製有床義歯管理料の(３)に掲げる場合をいうとされています。

新製有床義歯管理料を算定した患者について、当該有床義歯の装着日の属する月の翌月以降の期間において、当該義歯を含めた有床義歯の調整又は指導は、「１　有床義歯の場合」により算定し、また、新製有床義歯管理料を算定した患者について、当該有床義歯の装着日の属する月から起算して６月以内の期間において、当該有床義歯の装着部位とは異なる部位に別の有床義歯の新製を行った場合は、「１　有床義歯の場合」を算定し、新製有床義歯管理料は算定できないとされています。

有床義歯の新製が予定されている月に旧義歯の修理を行い、有床義歯修理を算定した場合は、新製有床義歯管理料の「注２」の規定に関わらず、「１　有床義歯の場合」を算定し、新製した有床義歯の装着時に新製有床義歯管理料を算定して差し支えないとされています。

有床義歯の新製が予定されている月に、やむを得ず旧義歯の調整が必要となり有床義歯の調整を行った場合は「１　有床義歯の場合」を算定し、新製した有床義歯の装着時は新製有床義歯管理料の「注２」の規定に関わらず、新製有床義歯管理料を算定するものとし、有床義歯を新製した月と同月に、当該有床義歯とは別の欠損部位の有床義歯の修理又は床裏装を行った場合は、有床義歯修理又は有床義歯内面適合法（有床義歯床裏装）は別に算定し、この場合において、新製有床義歯管理料又は「１　有床義歯の場合」のいずれかにより算定するとされています。

　２　算定できない歯リハ１（１）

算定できない歯科口腔リハビリテーション料１「１　有床義歯の場合」を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、有床義歯を新製し新製有床義歯管理料を算定後、同月に当該有床義歯とは別の欠損部位の【有床義歯の修理、床裏装】を行い【有床義歯修理、有床義歯内面適合法（有床義歯床裏装）】を算定している、同一月に新製有床義歯管理料を算定している。

算定できない歯科口腔リハビリテーション料１「１　有床義歯の場合　ロ　困難な場合」を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、総義歯又は９歯以上の局部義歯を装着していない。

【コメント】
有床義歯床下粘膜調整処置を行い、有床義歯の新製又は床裏装を予定している場合は、同月内であっても当該処置に併せて「１　有床義歯の場合」を算定して差し支えなく、この場合において、「１　有床義歯の場合」を算定したときは、同月内に新製有床義歯管理料は算定できず、また、別の保険医療機関で製作した有床義歯の調整又は指導は、装着する日の属する月であっても「１　有床義歯の場合」により算定するとされています。

歯科口腔リハビリテーション料１を算定した日において、歯科口腔リハビリテーション料３に係る口腔機能に係る指導・訓練を実施した場合は、歯科口腔リハビリテーション料３を別に算定して差し支えなく、また、有床義歯に係る調整又は指導を行うに当たっては、「有床義歯の管理について」（平成19年11月　日本歯科医学会）を参考とすることとされています。

　３　カルテへの適切な記載

歯科口腔リハビリテーション料１「１　有床義歯の場合」を算定している場合に、診療録に記載すべき内容について【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

すなわち、調整部位又は指導内容等の要点。

【コメント】
ＭＴ病名のみの場合、歯科疾患管理料と歯科口腔リハビリテーション料１の有床義歯の場合の併算定について、義歯を原因とする場合は、歯科口腔リハビリテーション料１の有床義歯の場合のみにより算定することとされています。

また、有床義歯の新製後に、同月内に当該義歯の修理を行った場合、当該有床義歯の新製時に新製有床義歯管理料を算定した場合は同月内に歯科口腔リハビリテーション料１の有床義歯の場合は算定できないとされています。

なお、歯科口腔リハビリテーション料１の「困難な場合」については、既に装着されている有床義歯を含めて判断するものとされています。

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