歯科の保険外併用療養費制度、不正請求と監査をご説明します。歯科の個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療と指導に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、歯科保健診療（保険外併用療養費制度、不正請求と監査）についてご説明します。内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査は、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・　歯科の個別指導と監査の上手な対応法

　１　保険外併用療養費制度について

一連の診療について、保険診療と保険外診療との併用は、 原則として禁止

医学の進歩や患者のニーズの多様化に対応し、患者が追加費用を負担することにより、保険外の新しい高度医療技術や追加的な医療サービスを受けられるよう、保険外併用療養費制度として「評価療養」、「患者申出療養」及び「選定療養」を制度化

保険外併用療養費制度の仕組み
　基礎的部分（保険外併用療養費として医療保険で給付）
　上乗せ部分（患者から料金徴収：自由料金）

　２　保険外併用療養

評価療養（保険導入のための評価を行うもの）
・先進医療（高度医療を含む）
・医薬品の治験に係る診療
・医療機器の治験に係る診療
・医薬品医療機器法承認後で保険収載前の医薬品の使用
・医薬品医療機器法承認後で保険収載前の医療機器の使用
・適応外の医薬品の使用
・適応外の医療機器の使用

患者申出療養（保険導入のための評価を行うもの）

選定療養（保険導入を前提としないもの）
・特別の療養環境
・制限回数を超える医療行為
・予約診療
・180日以上の入院
・時間外診療
・金属床による総義歯
・大病院の初診
・大病院の再診

　３　患者申出療養の創設

国内未承認の医薬品等を迅速に保険外併用療養として使用したいという患者の思いに応えるため、患者からの申出を起点とする新たな保険外併用療養の仕組みとして、患者申出療養を創設

　１　不正請求とは

架空請求
診療の事実がない架空の診療を実施したとして請求すること。

付増請求
実際に行った診療に行っていない診療を付増して請求すること。

振替請求
実際に行った診療を保険点数の高い別の診療に振替えて請求すること。

二重請求
自費診療で行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、 保険でも診療報酬を請求すること。

　２　監査とは

根拠
健康保険法第78条（保険医療機関又は保険薬局の報告等）
厚生労働大臣は、療養の給付に関して必要があると認めるときは、(略)出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは保険医療機関若しくは保険薬局について設備若しくは診療録、帳簿書類その他の物件を検査させることができる。
※ 船員保険法第５９条、国民健康保険法第４５条の２、高齢者の医療の確保に関する法律第７２条についても同様の内容記載あり。

目的
「保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ること」（監査要綱）

監査後の措置
保険医療機関 / 保険医
指定取消 / 登録取消 ＞ 戒告 ＞ 注意

　３　健康保険法上の処分の基準

監査要綱
（保険医登録・保険医療機関指定取消処分の基準）
・故意に不正又は不当な診療（診療報酬の請求）を行ったもの。
・重大な過失により、不正又は不当な診療（診療報酬の請求）をしばしば行ったもの。

　４　医療保険制度の維持のために

保険診療とは、保険者と保険医療機関との間の公法上の契約

今後も、患者（国民）に対し、高度な医療を均一に提供するためには、適正な制度運用が不可欠

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、迷わずお電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。