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歯科の病院の指導での厚生局のチェックリスト(医学管理、歯科疾患管理料)をご紹介します。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科の指導,病院(4):医学管理、歯科疾患管理料

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弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した歯科(病院)の指導講評でのチェックリスト(医学管理、歯科疾患管理料)をご説明します。実務上、各地の厚生局が参照するリストです。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた歯科指導講評セット(病院版)(平成28年度版)に
基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法

4 医学管理等


(1) 歯科疾患管理料

□@ 管理計画を作成していない。
□A 診療録に説明した内容の要点を記載していない。
□B 診療録に、歯科疾患の管理に当たって必要な事項を記載していない。
(例)[ 歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況 、 患者の基本状況 (全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況等)、 生活習慣の改善目標 、 口腔内の状態(プラーク及び歯石の付着状況、歯及び歯肉の状態 、 口腔内の状態の改善状況等) 、 検査結果等の要点 、 歯科疾患と全身の健康との関係 、 治療方針の概要、歯周病に罹患している患者の治療計画等、その他( )]
□C 1回目の管理計画を、初診日の属する月から起算して2月以内に作成していない。
□D 1回目の管理計画の作成に際し、歯周病に罹患している患者に対して、歯周病検査を実施せず管理計画を作成している。
□E 2回目以降の管理計画を作成していない。
□F 2回目以降の管理計画において、診療録に[新たな検査結果(歯周病に罹患している場合)、管理計画の変更点等]を記載していない。
□G 歯周病の急性症状が寛解せず、2回目の歯科疾患管理料算定時までに歯周病検査が実施できない場合において、診療録に症状の要点が記載されていない。
□H 診療録に、管理の要点を記載していない。
□I 歯の欠損症のみを有する患者に対して算定している。
□J 継続的口腔管理、再発防止及び重症化予防のための継続管理が[ ない 、 乏しい ]。
□K 歯科診療で入院した患者に対し、退院の日の属する月に行った管理に対して算定している。
□L 周術期口腔機能管理の終了後、必要があって歯科疾患管理料を算定する場合に、周術期口腔機能管理料([T・U・V])を算定した日の属する月の翌月以降でないにもかかわらず算定している。
□M 周術期口腔機能管理の終了後、必要があって歯科疾患管理料を算定する場合に、管理計画を作成していない。
□N 歯科疾患管理料を算定した月において、[ 歯科特定疾患療養管理料 、 周術期口腔機能管理料([T・U・V]) 、 歯科疾患在宅療養管理料 、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、 歯科矯正管理料 ]を算定している。
□ 

(2) (歯科疾患管理料)文書提供加算

□@ 患者に文書を提供していない。
□A 提供文書の写しを診療録に添付していない。
□B 提供文書に[ 歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況 、患者の基本状況 (全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況等)、生活習慣の改善目標、口腔内の状態(プラーク及び歯石の付着状況、歯及び歯肉の状態、口腔内の状態の改善状況等)、検査結果等の要点、歯科疾患と全身の健康との関係、治療方針の概要、歯周病に罹患している患者の治療計画等、その他( )] を記載していない。
□C 提供文書と診療録に記載されている管理計画が異なっている。
□D 提供文書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合に、診療録にその管理事項が記載されていない。

(3) フッ化物洗口加算

□@ 患者又はその家族に文書を提供していない。
□A 診療録に指導内容([ 洗口の方法及び頻度 、 洗口に関する注意事項 、 薬液の取扱い及びその保管方法 ])の記載がない。
□B 歯科衛生士が行った場合に、[ 診療録への指示内容 、 提供文書への指導内容 ]の記載が [ ない 、 乏しい ]。

(4) エナメル質初期う蝕管理加算

□@ かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所ではないにも関わらず算定している。
□A 診療録に、患者等に対し説明した内容の要点を記載していない。
□B [フッ化物歯面塗布、口腔内カラー写真の撮影]を行っていない。
□C 撮影した口腔内カラー写真を、診療録に添付又は電子媒体に保存して管理していない。
□D エナメル質初期う蝕管理加算を算定した月において、[口腔内写真検査、機械的歯面清掃処置、フッ化物歯面塗布処置]を算定している。

(5) 周術期口腔機能管理計画策定料

□@ がん等に係る全身麻酔による手術又は放射線治療、化学療法若しくは緩和ケアを実施する患者でないものに対して算定している。
□A 手術等を実施する保険医療機関からの文書による依頼がない。
□B 周術期の口腔機能の管理を行う保険医療機関に当該患者に係る管理計画書を提供していない。
□C 周術期の口腔機能の評価及び一連の口腔機能の管理計画がない。
□D 管理計画書の内容に、[ 基礎疾患の状態 ・生活習慣、主病の手術等の予定(又は実績) 、 口腔内の状態等(現症及び手術等によって予測される変化等) 、 周術期の口腔機能の管理において実施する内容 、 主病の手術等に係る患者の日常的なセルフケアに関する指導方針 、 その他必要な内容 、 保険医療機関名及び当該管理の担当歯科医師名等の情報]が[ない、乏しい]。
□E 患者又はその家族に管理計画を文書により提供していない。
□F 定期的に周術期の口腔機能の管理等に関する講習会や研修会等に参加していない。
□G [ [開放型病院共同指導料(U)・がん治療連携計画策定料・診療情報提供料(T)]の退院後の治療計画 、 検査結果等の情報を添付して紹介を行った場合の加算 、退院時共同指導料2]を別に算定している。
□H 周術期口腔機能管理計画策定料を算定しているにもかかわらず、毎年7月1日現在の名称、算定状況等を地方厚生(支)局長に報告していない。

(6) 周術期口腔機能管理料(T)

□@ 患者又はその家族に管理計画を文書により提供していない。
□A 当該管理報告書の内容又はその写しを診療録に記載又は添付していない。
□B 管理報告書の内容に[ 口腔内の状態の評価 、 具体的な実施内容や指導内容 、 その他必要な内容]がない。
□C 患者の状態等に変化が生じた場合に[ 必要な管理計画の修正 、 管理報告書にその内容記載 、 患者に提供]をしていない。
□D 全身麻酔下で実施される、頭頸部領域、呼吸器領域、消化器領域等の悪性腫瘍の手術、臓器移植手術又は心臓血管外科手術等、骨髄移植の手術]でないものに対して算定している。
□E 定められた算定回数(手術前は1回限り、手術後は手術日の属する月から起算して3月以内に3回)を超えて算定している。
□F [ 歯科疾患管理料 、 周術期口腔機能管理料(V) 、 歯科特定疾患療養管理料 、 歯科治療総合医療管理料([T・U]) 、 がん治療連携指導料 、 歯科疾患在宅療養管理料 、 在宅患者歯科治療総合医療管理料([T・U]) 、 在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、歯科矯正管理料]を別に算定している。

(7) 周術期口腔機能管理料(U)

□@ 患者又はその家族に管理計画を文書により提供していない。
□A 当該管理報告書の内容又はその写しを診療録に記載又は添付していない。
□B 管理報告書の内容に[ 口腔内の状態の評価 、 具体的な実施内容や指導内容 、 その他必要な内容]がない。
□C 患者の状態等に変化が生じた場合に[ 必要な管理計画の修正 、 管理報告書にその内容記載 、 患者に提供]をしていない。
□D 全身麻酔下で実施される、頭頸部領域、呼吸器領域、消化器領域等の悪性腫瘍の手術、臓器移植手術又は心臓血管外科手術等、骨髄移植の手術]でないものに対して算定している。
□E 歯科病院又は医科歯科併設の病院に入院中の患者ではないものに対して算定している。
□F 手術前は1回限り、手術後は手術日の属する月から起算して3月以内に月2回に限り算定していない。
□G [ 歯科疾患管理料 、 周術期口腔機能管理料(V) 、 歯科特定疾患療養管理料 、 歯科治療総合医療管理料([T・U]) 、 歯科疾患在宅療養管理料 、 在宅患者歯科治療総合医療管理料 ([T・U])、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、 歯科矯正管理料 ]を別に算定している。

(8) 周術期口腔機能管理料(V)

□@ がん等に係る放射線治療若しくは化学療法を実施している患者(予定している患者)又は緩和ケアの対象となる患者ではない患者に対して算定している。
□A 患者又はその家族に管理計画を文書により提供していない。
□B 月に2回以上算定している。
□C [ 歯科疾患管理料 、 周術期口腔機能管理料([T・U]) 、 歯科特定疾患療養管理料 、 歯科治療総合医療管理料 ([T・U])、 がん治療連携指導料 、歯科疾患在宅療養管理料 、 在宅患者歯科治療総合医療管理料([T・U])、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、 、 歯科矯正管理料 ]を別に算定している。
□D 周術期の口腔機能の管理を行うに当たって、患者の主治の医師・看護師等との間で実施内容や注意事項等の情報の共有に努めること。

(9) 歯科衛生実地指導料1

□@ 患者に文書を提供していない。
□A 診療録に歯科衛生士に対して行った指示内容の要点の記載が[ ない 、 乏しい ]。
□B 歯科衛生士業務記録を作成していない。
□C 提供文書に[ 指導内容 、 プラークの付着状況 、 指導の開始及び終了時刻 、 保険医療機関名 、 歯科医師氏名 、 歯科衛生士の氏名 ]に係る記載が[ ない 、 乏しい ]。
□D 当該指導を行った後の主治の歯科医師への報告がない。
□E 提供文書の写しを診療録に添付していない。
□F 実施時間が15分未満である。
□G 提供文書に家庭での療養指導の記載がない。
□H 3月に1回以上指導内容を文書により提供していない。
□I 訪問歯科衛生指導料を算定している月に算定している。

(10) 歯科衛生実地指導料2

□@ 患者に文書を提供していない。
□A 診療録に歯科衛生士に対して行った指示内容の要点の記載が[ ない 、 乏しい ]。
□B 歯科衛生士業務記録を作成していない。
□C 提供文書に[ 指導内容 、 プラークの付着状況 、 指導の開始及び終了時刻 、 保険医療機関名 、 歯科医師氏名 、 歯科衛生士の氏名 ]に係る記載が[ ない 、 乏しい ]。
□D 当該指導を行った後の主治の歯科医師への報告がない。
□E 提供文書の写しを診療録に添付していない。
□F 基本診療料の歯科診療特別対応加算を算定していない患者に対して歯科衛生実地指導料2を算定している。
□G 実施時間(1回に15分以上の実地指導を行うことが困難な場合にあっては、月2回の実施時間の合計)が15分未満である。
□H 提供文書に家庭での療養指導の記載がない。
□I 3月に1回以上指導内容を文書により提供していない。
□J 訪問歯科衛生指導料を算定している月に算定している。

(11) 周術期口腔機能管理計画策定料

□@ 治療計画を策定していない。
□A 歯科診療で入院した患者に対し、退院の日から1月以内に行った指導に算定している。
□B 歯科特定疾患療養管理料の算定対象となる疾患でない。
□C 診療録に[ 患者の症状 、 管理内容の要点 ]を記載していない。
□D 共同療養指導計画加算
 □ア 共同療養指導計画を策定していない。
 □イ 患者に文書を提供していない。
 □ウ 提供文書の写しを診療録に添付していない。
 □エ 診療録に計画の策定に関わった主治医の保険医療機関名及び氏名を記載していない。
□E [ 歯科疾患管理料 、 周術期口腔機能管理料([T・U・V]) 、歯科疾患在宅療養管理料 、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料 ]を別に算定している。

(12) 悪性腫瘍特異物質治療管理料

□@ 悪性腫瘍であるとの診断が確定していない。
□A 診療録に[ 腫瘍マーカー検査の結果 、 治療計画の要点 ]を記載していない。

(13) 手術前医学管理料

□@ 手術が行われていない。
□A 算定月において別に[ 血液学的検査判断料 、 生化学的検査(T)判断料 、 免疫学的検査判断料 ]を算定している。
□B 手術前医学管理料を算定した同一月に心電図検査を所定点数で算定している。
□C 同一の部位につき同一の撮影を行っている第2枚目から第5枚目までの写真診断及び撮影について所定点数で算定している。
□D 同一の部位につき同一の撮影を行っている第6枚目以降の写真診断及び撮影について所定点数で算定している。

(14) 手術後医学管理料

□@ 同一の手術について同一月に手術前医学管理料を算定しているにもかかわらず手術後医学管理料を所定点数で算定している。
□A 手術後医学管理料を算定した月に、別に[ 尿・糞便等検査判断料 、 血液学的検査判断料 、生化学的検査(T)判断料 ]を算定している。

(15) 歯科治療総合医療管理料(T)

□@ 別の医科の保険医療機関から歯科治療における総合的医療管理が必要であるとして文書による診療情報提供を受けていない。
□A 診療録に[ 担当医からの情報提供に関する内容 、 担当医の所属保険医療機関名 ]の記載が[ ない 、 乏しい ]。
□B [ パルスオキシメーター 、 酸素 、 救急蘇生セット ]を整備していない。
□C 診療録に[ 管理内容、患者の全身状態の要点]の記載が[ ない 、 乏しい ]。

(16) 歯科治療総合医療管理料(U)

□@ 高血圧性疾患、虚血性心疾患、不整脈、心不全又は脳血管疾患がある患者ではないものに対して算定している。
□A [ パルスオキシメーター 、 酸素 、 救急蘇生セット ]を整備していない。
□B 診療録に[ 患者の全身状態、管理内容の要点]の記載が[ ない 、 乏しい ]。

(17) 診療情報提供料([ T 、 U ])

□@ 提供文書に[ 診療に基づく他の機関での診療の必要性 、 診療状況 ]を示す記載がない。
□A 当該情報を提供する保険医療機関と特別の関係にある機関への情報提供に対して算定している。
□B [ 紹介状に対する返事 、 治療状況の報告 ]を行ったものに対して算定している。

(18) 薬剤管理指導料

□@ 薬剤師が主治医の同意を得ていない。

(19) 薬剤情報提供料

□@ 患者に文書を提供していない。
□A 提供文書に[ 薬剤名 、 用法 、 用量 、 効能 、 効果 、 副作用 、 相互作用 ]に係る記載が[ ない 、 乏しい ]。
□B 同一の処方に対して複数回算定している。
□C 処方日数の変更に対して算定している。
□D 診療録に薬剤情報を提供した旨を記載していない。

(20) 新製有床義歯管理料

□@ 患者に文書を提供していない。
□A 提供文書に[ 欠損の状態 、 指導内容等の要点 、 保険医療機関名 、 担当の歯科医師氏名 ]を記載していない。
□B 提供文書の写しを診療録に添付していない。
□C 診療録に提供文書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合にその記載が[ ない 、 乏しい ]。
□D 新たに製作した有床義歯を装着した日の属する月以外に算定している。
□E 「困難な場合」について、次の算定をしている。
 □ア 総義歯を新たに装着した場合又は総義歯を装着している場合以外に対して算定をしている。
 □イ 9歯以上の局部義歯を装着し、かつ、当該局部義歯以外は臼歯部で垂直的咬合関係を有しない場合以外に対して算定している。

(21) 肺血栓塞栓症予防管理料

□@ [ 弾性ストッキング 、 間歇的空気圧迫装置 ]を用いていない。
□A 関係学会が示す標準的な管理方法を踏まえていない。
□B 医学管理の具体的な内容についての記録がない。


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