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歯科の病院の指導での厚生局のチェックリスト(診療録、基本診療料)をご紹介します。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科の指導,病院(2):診療録、基本診療料

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した歯科(病院)の指導講評でのチェックリスト(診療録、基本診療料)をご説明します。実務上、各地の厚生局が参照するリストです。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた歯科指導講評セット(病院版)(平成28年度版)に
基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法

1 診療録等


(1) 診療録

□@ 診療録[ 外来 、 入院 ]の様式が定められた様式第一号(二)の1及び2(診療録第1面及び第2面)に準じていないので改めること。
 □ [ 労務不能意見 、 公費負担 、 歯式(口腔内所見) 、 傷病名 、 開始 、 転帰 、 入院期間 、 点数 、 一部負担金 ]を記載する欄が[ ない 、 適切でない ]。
 □
□A 診療録の記載に当たっては、次の点に留意すること。
 □ア 診療録は保険請求の根拠となるものなので、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。
 □イ 複数の保険医が同一の患者を担当する場合は、責任の所在を明確にするため、診療日ごとに担当した保険医が署名又は記名押印を行うこと。
 □ウ やむを得ず口述筆記する場合には、必ず歯科医師が自ら記載内容を確認の上、署名又は記名押印を行うこと。
□B パソコン等、OA機器により作成した診療録の場合は、次の点に留意すること。
 □ア 診療を行った保険医は、必ず診療録を紙媒体に打ち出した後に記載内容を確認し、署名又は記名押印を行うこと。
 □イ 電子媒体に保存する場合は、データの真正性の確保(虚偽入力・書換え・消去及び混同の防止)を図ること。
□C 診療録様式第一号(二)の1(診療録第1面)の記載について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア[ 主訴 、 傷病名 、 歯式(口腔内所見等) 、 開始 、 終了 、 転帰 ]に係る記載が[ ない 、 乏しい ]。
 □イ 傷病名に病態に係る記載がない([ 「P」 、 「Pul」 、 「Per」 、 ])。
 □ウ 検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠のない傷病名(いわゆるレセプト病名)が[ 多数 、 いくつか ]認められた。
 □エ 傷病名を適切に整理していない。
 □オ
□D 診療録様式第一号(二)の2(診療録第2面)の記載について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ [ 症状 、 所見 、 処置内容 、 指導内容 、 検査結果 、 治療方針 、 診療月日 、 部位 、 点数 、 一部負担金 、 補綴物等の使用金属名 、連合印象の使用材料名、 ]の記載が[ ない 、 不十分 、 適切ではない ]。
□E 診療録の記載方法、記載内容について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア 診療行為の手順と異なる記載
 □イ 診療録の行間を空けた記載
 □ウ 診療録の欄外への記載
 □エ 診療録の加筆
 □オ 診療録の書換え
 □カ 療法・処置記載欄への複数行( 段)の記載
 □キ 判読困難な記載
 □ク 独自の[ 略称 、 略称病名 ]の使用( )
 □ケ 現在使用されていない略称の使用( )
 □コ 二本線で抹消したのではなく、[ 塗りつぶし 、 修正液 、 ]による訂正(修正前の記載内容が判読不能)
 □サ 鉛筆による記載
 □シ その他( )
□F 診療録の管理及び保管については、患者毎に過去の初診内容等の履歴を速やかに、かつ、確実に確認できるよう適切な対策を講ずること。
□G その他
 □・ 保険診療の診療録と保険外診療(自由診療)の診療録を区別して管理していない。
 □

(2) 電子的に保存している記録

□@ 最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第4.2版」に準拠していない。
(平成28年3月、第4.3版公表。電子処方せんに関する事項改定。)
 □ア 真正性( )
  □・ パスワードの更新期限を設定していない。パスワードの更新期限は最長でも2ヶ月以内に設定すること。
  □・ パスワードが( )桁である例が認められた。パスワードは英数字、記号を混在させた8文字以上の文字列が望ましい。
  □・ 代行操作[ の承認の仕組みがない。 ・ に係る承認を(速やかに)実施していない。]
  □・ 修正履歴が表示されない。
 □イ 見読性( )
  □・ 旧システムの記録について端末から参照できない。
  □・
  □・
 □ウ 保存性( )
 □エ 管理体制、その他( )
  □・異動・退職した職員のIDの管理が適切に行われていない。
  □・運用管理規定が整備されていない。
  □・運用管理規定に定めているシステムの監査が実施されていない。
  □・
□A 医療機関として[ 紙 ・ 電子 ]媒体を原本として定めているにもかかわらず、記録類を[ 紙 ・ 電子 ]媒体のみで保存している。
 例( )

(3) 処方せん等

□@ [ 処方せん 、 検査伝票 ]に予め押印しておくことは好ましくないので改めること。
□A その他

(4) 歯科技工指示書

□@ [患者の氏名、 設計 、 作成の方法 、 使用材料 、 発行の年月日 、 歯科医師の氏名及び当該歯科医師が勤務する保険医療機関の所在地 、歯科技工所の名称及び所在地 ]について、記載が[ ない 、 不十分な ]不適切な例が認められたので改めること。
□A 歯科技工指示書について、保存期限内であるにもかかわらず、[ 紛失 、 廃棄 、 ]している不適切な例が認められたので、適切に整理保管すること。
□B 委託外注技工について、歯科技工指示書の発行なく技工指示を行っている不適切な例が認められたので、所定の内容を記載した歯科技工指示書に基づいて技工指示を行うよう改めること。
□C 歯科技工指示書を口述筆記させた場合は、必ず歯科医師が自ら記載内容を確認すること。
□D その他


(5) 歯科衛生士業務記録

□@ 歯科衛生士が行った業務について、歯科衛生士業務記録が作成されていない例が認められたので改めること。

2 基本診療料等


(1) 初診料、再診料

□@ [ 歯科初診料 、 地域歯科診療支援病院歯科初診料 ]について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア 再診相当であるにもかかわらず[ 歯科初診料 、 地域歯科診療支援病院歯科初診料 ]を算定している。
 □イ 再診相当のため次の算定は認められない。( )
 □ウ 主訴が定期検診であって治療の継続性が認められる診療について、[ 歯科初診料 、 地域歯科診療支援病院歯科初診料 ]を算定している。
 □エ 治療の継続性が認められる診療に対して算定している。
 □オ 保険外診療(自費診療)について、[歯科初診料、地域歯科診療支援病院歯科初診料]を誤って算定している。
 □
□A[ 歯科再診料 、 地域歯科診療支援病院歯科再診料 ]について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ [ ファクシミリ 、 メール 、 ]による問い合わせに対して算定している。
 □
□B 保険外診療(自費診療)について、[ 歯科初診料 、 地域歯科診療支援病院歯科初診料 、歯科再診料 、 地域歯科診療支援病院歯科再診料 ]を誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
□C 一連の治療行為と認められる診療について、[ 歯科再診料 、 地域歯科診療支援病院歯科再診料 ]を同一日に2回算定している不適切な例が認められたので改めること。
□D その他
 □

(2) 加算

□@ [ 基本診療料 、 特掲診療料 ]に係る歯科診療特別対応加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア 著しく歯科診療が困難な者でない。
 □イ 診療録に歯科診療が困難であった患者の状態に係る記載が[ ない 、 乏しい ]。
 □
□A 初診時歯科診療導入加算について、診療録に歯科治療環境に円滑に適用できるような技法に係る記載が[ ない 、 乏しい ]不適切な例が認められたので改めること。
□B [ 基本診療料 、 特掲診療料 ]に係る[ 時間外 、 休日 、 深夜、 乳幼児 ]加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □
□C 歯科外来診療環境体制加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア [ 研修を修了した常勤の歯科医師 、 歯科衛生士 ]を配置していない。
 □イ [ AED 、 パルスオキシメーター 、 酸素 、 血圧計 、 救急蘇生セット 、 歯科用吸引装置 ]を有していない。
 □ウ 歯科診療に係る医療安全対策を実施している旨の院内掲示を行っていない。
 □
□D 歯科診療特別対応連携加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア 基本診療料に係る歯科診療特別対応加算を算定していないにもかかわらず、当該加算を算定している。
 □イ 別の歯科診療所から文書による診療情報提供を受けていない。
 □ウ [ AED 、 パルスオキシメーター 、 酸素 、 救急蘇生セット ]を整備していない。
 □
□E 明細書発行等体制加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア 診療所でない。
 □イ 電子情報処理組織を使用し、又は光ディスク等を用いて診療報酬請求を行っていない。
 □ウ 算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を患者に無料で[ 交付していない 、 交付する旨の院内掲示を行っていない ]。
 □エ 明細書を希望者のみに交付し、全ての患者に交付していない。
□F その他
 □

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