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歯科の病院の指導での厚生局のチェックリスト(一部負担金)と事後措置をご紹介します。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科の指導,病院(15):一部負担金、事後措置

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した歯科(病院)の指導講評でのチェックリスト(一部負担金)と事後措置をご説明します。実務上、各地の厚生局が参照するリストです。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた歯科指導講評セット(病院版)(平成28年度版)に
基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法

Ⅱ 請求事務等に関する事項


 1 診療報酬請求

□(1) 総論的事項
 □① 診療録と診療報酬明細書との間で[ 診療内容 、 部位 、 病名 、 所定点数 、 合計点数 ]が一致していない不適切な例が認められたので、照合、確認を十分に行うこと。
 □② 支払基金等からの返戻・増減点連絡書は内容を十分検討し、以後の診療や保険請求に反映させるなど活用を図ること。
 □③ 診療報酬明細書の作成を外部委託する場合には、[ 歩合制による契約は不適切であるので改善すること 、 個人情報の保護に関する法令及びガイドラインを遵守すること]。
 □④ 保険証の毎月確認を励行すること。
 □⑤ 帳簿、伝票等の関係書類について、所定の期間(3年)保存すること。
 □⑥ 診療報酬請求明細書の記載について、診療を担当した歯科医師の診断あるいは同意なく事務部門等の独断で[ 傷病名の追加 、 「摘要」欄の記載 ]を行っている不適切な例が認められたので改めること。
 □⑦ その他
  □
□(2) 保険外併用療養費
 □① 金属床総義歯の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
  □ア
  □イ
 □② 小児う蝕の継続管理の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
  □ア
  □イ
 □③ 特別療養環境室の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
  □ア [ 面積 、 ベッド数 〔 [ 一室当たり 、 病院当たり ] 〕 、 備品 〔 [ 小机 、 個人用照明 、 椅子 ] 〕 、 プライバシー確保 ]の施設要件を満たしていない。
  □イ 患者からの同意書[ を取得していない 、 に不備がある ]。
  □ウ 治療上の必要から特別療養環境室に入室させた患者に対して室料を徴収している。
 □④ 治験の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
  □ア 診療報酬請求明細書への記載が要件を満たしていない。
  □イ 治験に係る検査、画像診断を請求している。
 □⑤ その他
  □
□(3) 届出事項等
 □① 次の届出事項について変更が認められたので、速やかに[ ]厚生局[ 課、事務所]に届け出ること。
  □ア 保険医の異動([ 常勤 、 非常勤 ])
  □イ 診療時間
  □ウ 金属床による総義歯に係る[金属の種類の追加、金属の価格]
 □② 院内掲示について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
  □ア 診療日・診療時間に関する事項の掲示がない。
  □イ 看護に関する事項の掲示がない。
  □ウ 次の届出事項に関する事項の掲示がない。
   □ クラウン・ブリッジ維持管理料
   □ CAD/CAM冠
   □ 明細書発行体制等加算
  □エ 保険外負担に関する事項の掲示がない。
  □オ 保険外併用療養費に関する事項の掲示がない。([ 差額室料 、 初診に係る特別料金 、 予約料 、 時間外に係る特別料金 、 金属床総義歯に係る費用 ])
 □③ 保険医療機関である旨の標示がないので、[ 病院 、 診療所 ]の見やすい箇所に標示するよう改めること。
 □④ 歯科医師数が医療法で定められた定員を下回っているので改めること。
( 人欠員、充足率 %)
 □⑤ 薬剤師数が医療法で定められた定員を下回っているので改めること。
( 人欠員、充足率 %)
 □⑥ その他
  □ 

 2 一部負担金等

□(1) 一部負担金
 □① 徴収すべき者から徴収していない。
 □② 診療の都度、徴収していない。
 □③ 計算方法が誤っている。( )
 □④ 日計表の管理方法が不適切である。[ OA機器等により管理していることから、 ]一部負担金の徴収状況を定期的に[ 出力 、 確認 ]するなどにより適切に管理すること。
 □⑤ 未収の一部負担金の管理が不十分である([ 管理簿が作成されていない 、 納入督励が行われていない ])。
 □
□(2) 保険外負担
 □① 患者から所定の点数に含まれるものを徴収している。
 □② 保険診療分と保険外診療分が適切に峻別されておらず、保険請求が認められていないものについて、誤って患者から徴収している。
 □③ 患者から根拠のないもの(お世話料等)を徴収している。
 □④ 患者から本来保険請求すべきもの([ 審査で査定されることを避けるために保険外診療に切り替えたもの 、 等 ])を徴収している。
 □⑤ その他
  □

 3 その他

□① 院外処方せんの交付に際し、いわゆる患者誘導とも疑われかねない掲示等が認められたので改めること。
□② 確認できなかった[ ]については、[ ]厚生局[ 課 、 ]事務所へ後日報告されたい。
□③ 被保険者証のコピーを保有することは個人情報の観点から好ましくないので行わないよう改めること。
□④ 領収証の交付を行っていないので改めること。
□⑤ 個別の費用ごとに区分した領収証(明細書、院内掲示)を発行していないので改めること。
□⑥ 個人情報の取扱いについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を参考に院内掲示を行うこと。
□⑦ 院内における医薬品の採用について、後発医薬品を検討するなど後発医薬品の使用に対し積極的に取組むよう努めること。
□⑧ その他
 □

Ⅲ 特記事項及び事後措置


(1) 特記事項

□・ 保険診療に関する諸規則や算定要件等の理解が十分でないことから、[ 開設者 、 管理者 、 保険医 ]として備えるべき知識の修得に努める必要がある。
□・

(2) 事後措置

☐ 概ね妥当

☐ 経過観察

☐ 再指導 ( ☐ 患者実地調査を伴う )

☐ 要監査



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