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歯科の基本診療料の保険請求のポイントをご説明します。歯科の個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療と指導監査(6):基本診療料の保険請求

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療と指導に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、歯科保健診療(基本診療料の保険請求)についてご説明します。
内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査は、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法

Ⅴ 歯科点数表の解釈:① 基本診療料


 1 初再診料等のポイント

初診料
自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について、当該保険医が、特に治療の必要性を認め治療を開始した場合には、初診料は算定できない。
→定期歯科検診、メインテナンスの取扱い時に注意

再診料
歯冠修復又は欠損補綴において、一連の行為のために同一日に2以上の再診を行った場合の再診料は、1回の算定とする。

 2 歯科診療特別対応加算

著しく歯科診療が困難な者に対して初・再診を行った場合に加算
※「著しく歯科診療が困難な者」とは、
・脳性麻痺等で身体の不随運動や緊張が強く体幹の安定が得られない状態
・知的発達障害により開口保持できない状態や治療の目的が理解できず治療に協力が得られない状態
・重症の喘息患者で頻繁に治療の中断が必要な状態、日常生活に支障を来すような症状
・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、歯科診療に際して家族等の援助を必要とする状態
・又はこれらに準ずる状態にある者

障害者手帳交付者 ≠ 歯科診療特別対応加算を算定する患者

患者の状態を診療録に記載

患者の状態が「著しく歯科診療が困難な者」に該当していない診療日に対しては算定できない
→初診等で同加算を算定したから以降の再診でも自動的に加算するのではなく、診療の都度、該当性を評価する

 3 入院基本料のポイント

基本的な入院医療の体制を総合的に評価

医療機関の機能に応じ、病棟類型別に入院基本料を設定

以下の5つの医療提供体制が、一定の基準に適合していない場合、入院基本料が算定できない。

– 入院診療計画に関する基準
– 院内感染防止対策に関する基準
– 医療安全管理体制に関する基準
– 褥瘡対策に関する基準
– 栄養管理体制に関する基準

※施設基準を歯科診療について適合する場合にあっては、必要に応じて、当該基準中「医師」とあるのは、「歯科医師」と読み替えて適用するものとする。

 4 入院基本計画に関する基準

病名、症状、治療計画、検査内容・日程、手術予定、入院期間の推測について、入院後7日以内に文書により説明

医師(歯科医師)、看護師、その他必要に応じた関係職種が共同して診療計画を作成

説明に用いた文書は患者・家族等に交付するとともに、その写しを診療録に添付

 5 院内感染防止対策に関する基準

各部門の責任者や、感染症対策に精通した職員により院内感染対策委員会を構成し、月1回程度、定期的に開催

検査部門において定期的に感染情報レポートを作成し、病院の疫学的情報として十分に活用

各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液を設置し、職員に手洗いの励行を徹底


 6 医療安全管理体制に関する基準

安全管理のための指針が整備(文書化)されている

医療事故等の院内報告制度が整備されている

安全管理の責任者等で構成される委員会が月1回程度開催されている

職員研修が年2回程度実施されている


 7 褥瘡対策に関する基準

褥瘡対策に係る専任の医師(歯科医師)、看護師から構成される褥瘡対策チームが設置されている

日常生活の自立度が低い入院患者に対し、定められた書式に準じ、危険因子の評価を実施する


 8 栄養管理体制に関する基準

保険医療機関内(診療所を除く。)に、栄養管理を担当する常勤の管理栄養士が1名以上配置されている

入院時に患者の栄養状態を医師(歯科医師)、看護師、管理栄養士が共同して確認し、特別な栄養管理の必要性の有無について入院診療計画書に記載している

患者の栄養状態を定期的に評価し、必要に応じて栄養管理計画書を見直している

 9 入院基本料等加算

入院療養に関する医療提供体制が、厚生労働大臣の定める一定の基準に適合している場合、個々の体制に応じて一定点数が加算される。
(例)
臨床研修病院入院診療加算
診療録管理体制加算
医師事務作業補助体制加算
栄養サポートチーム加算(歯科医師連携加算) ほか

 10 臨床研修病院入院加算

研修歯科医が、実際に臨床研修を実施している場合に、入院初日に限り算定
40点(単独型、管理型)又は20点(協力型)

研修歯科医の診療録の記録に係る指導・確認は、速やかに行い、診療録には、指導の内容がわかるように指導歯科医自らが記載・署名

保険診療に関する講習会を年2回以上実施

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歯科の指導、監査のコラム


歯科の指導監査と歯科医院法務のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 歯科の指導監査のコラム

1  歯科の個別指導と監査

 歯科保険診療と指導監査

1  歯科保険診療と指導監査(1):指導の概要と指導のポイント
2  歯科保険診療と指導監査(2):歯科の保険診療の仕組み
3  歯科保険診療と指導監査(3):保険診療の禁止事項と療担規則
4  歯科保険診療と指導監査(4):カルテ(診療録)と保険診療
5  歯科保険診療と指導監査(5):診療報酬請求と歯科点数表
6  歯科保険診療と指導監査(6):基本診療料の保険請求
7  歯科保険診療と指導監査(7):医学管理の保険請求
8  歯科保険診療と指導監査(8):歯科訪問診療料の保険請求
9  歯科保険診療と指導監査(9):画像診断、投薬の保険請求
10 歯科保険診療と指導監査(10):処置、手術の保険請求
11 歯科保険診療と指導監査(11):診療指針と保険請求
12 歯科保険診療と指導監査(12):不正請求と監査

 歯科医院法務のコラム

1  歯科医院の居抜きと開業
2  医療法人の法務
3  歯科医院の事業承継とM&A
4  歯科医院の倒産、廃業
5  患者のクレーム、トラブル
6  医療過誤、医療ミス
7  歯科の個別指導と監査
8  医道審議会と行政処分

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