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歯科の保険診療の仕組みをご説明します。歯科の個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療と指導監査(2):歯科の保険診療の仕組み

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療と指導に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、歯科保健診療(保険診療の仕組み)についてご説明します。
内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査は、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法

U 医療保険制度について


 1 医療保険制度の特徴

国民皆保険制度
すべての国民が、何らかの公的医療保険に加入している。

現物給付
医療行為(現物)が先に行われ、費用は保険者から医療機関へ事後に支払われる。

フリーアクセス
自らの意思により、自由に医療機関を選ぶことができる。

V 保険診療の仕組み


 1 保険診療で診療報酬が支払われるには

@保険医が

A保険医療機関において

B健康保険法、歯科医師法、医療法、医薬品医療機器法等の各種関係法令の規定を遵守し

C「療養担当規則」の規定を遵守し

D医学的に妥当適切な診療を行い

E診療報酬点数表に定められたとおりに請求を行っている

 2 保険診療に関する主な法令等

法律
健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、高齢者の医療の確保に関する法律 等

政令
健康保険法施行令、国民健康保険法施行令 等

厚生労働省令
保険医療機関及び保険医療養担当規則(療担規則)
健康保険法施行規則、国民健康保険法施行規則 等

告示
健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定に基づく診療報酬の算定方法
 別表第1 医科診療報酬点数表
 別表第2 歯科診療報酬点数表
 別表第3 調剤診療報酬点数表
基本診療料の施設基準等、特掲診療料の施設基準等

通知
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について
基本診療料の施設基準等、特掲診療料の施設基準等
診療報酬請求書等の記載要領等について

 3 健康保険法

目的(第1条)
疾病、負傷等に対して保険給付を行い、国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

基本的理念(第2条)
健康保険制度については、医療保険の運営の効率化、給付の内容及び費用負担の適正化並びに国民が受ける医療の質の向上を総合的に図りつつ、実施されなければならない。

その他、医療保険各法により、医療保険制度を構成

 4 歯科医師と保険医

歯科医師
歯科医師法で規定される、歯科医業を行える唯一の資格

保険医
健康保険法等で規定される、保険診療を実施できる歯科医師

 5 保険医

○保険医療機関において健康保険の診療に従事する歯科医師は保険医でなければならない。(健康保険法第64条)

○保険医の登録
歯科医師の申請に基づき厚生労働大臣が登録 (健康保険法第71条)
→自らの意思で保険医となる。

○保険医の責務
保険医療機関において診療に従事する保険医は、 厚生労働省令で定めるところにより、健康保険の診療に当たらなければならない。(健康保険法第72条第1項)
→ルールを守る意思がない者は、保険医としてふさわしくない。
・他の法律では、船員保険法第54条、国民健康保険法第40条、高齢者の医療の確保に関する法律第65条
・厚生労働省令とは、保険医療機関及び保険医療養担当規則(療担規則)

 6 病院、診療所と保険医療機関

病院、診療所
医療法で規定される

保険医療機関
健康保険法等で規定される、保険診療を実施できる医療機関

 7 保険医療機関

○保険医療機関の指定
病院または診療所の開設者の申請により厚生労働大臣が指定する。
(健康保険法第65条)

○保険医療機関の責務
保険医療機関は、当該保険医療機関において診療に従事する保険医に、第72条第1項の厚生労働省令で定めるところにより、診療に当たらせるほか、 厚生労働省令で定めるところにより、療養の給付を担当しなければならない。
(健康保険法第70条)

○療養の給付に関する費用
療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより、算定するものとする。
(健康保険法第76条)

 8 保険診療

保険診療は、

健康保険法等の医療保険各法に基づく、 保険者と保険医療機関との間の公法上の契約である。

保険医療機関の指定、保険医の登録は、医療保険各法等で規定されている保険診療のルールを熟知していることが前提となっている。
療養担当規則 診療報酬点数表 健康保険法等の関係法令 など


歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、迷わずお電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。

歯科の指導、監査のコラム


歯科の指導監査と歯科医院法務のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 歯科の指導監査のコラム

1  歯科の個別指導と監査

 歯科保険診療と指導監査

1  歯科保険診療と指導監査(1):指導の概要と指導のポイント
2  歯科保険診療と指導監査(2):歯科の保険診療の仕組み
3  歯科保険診療と指導監査(3):保険診療の禁止事項と療担規則
4  歯科保険診療と指導監査(4):カルテ(診療録)と保険診療
5  歯科保険診療と指導監査(5):診療報酬請求と歯科点数表
6  歯科保険診療と指導監査(6):基本診療料の保険請求
7  歯科保険診療と指導監査(7):医学管理の保険請求
8  歯科保険診療と指導監査(8):歯科訪問診療料の保険請求
9  歯科保険診療と指導監査(9):画像診断、投薬の保険請求
10 歯科保険診療と指導監査(10):処置、手術の保険請求
11 歯科保険診療と指導監査(11):診療指針と保険請求
12 歯科保険診療と指導監査(12):不正請求と監査

 歯科医院法務のコラム

1  歯科医院の居抜きと開業
2  医療法人の法務
3  歯科医院の事業承継とM&A
4  歯科医院の倒産、廃業
5  患者のクレーム、トラブル
6  医療過誤、医療ミス
7  歯科の個別指導と監査
8  医道審議会と行政処分

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