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保険診療の禁止事項と療養担当規則をご説明します。歯科の個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療と指導監査(3):保険診療の禁止事項と療担規則

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療と指導に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、歯科保健診療(禁止事項と療養担当規則)についてご説明します。
内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査は、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法

V 保険診療の仕組み


 1 療担規則:保険医療機関及び保険医療養担当規則

療担規則:保険医療機関や保険医が保険診療を行う上で守らなければならない基本的な規則

第1章 保険医療機関の療養担当
療養の給付の担当範囲、担当方針 等
(第1条〜第11条の3)

第2章 保険医の診療方針等
診療の一般的・具体的方針、診療録の記載 等
(第12条〜第23条の2)

 2 療担規則:第1章 保険医療機関の療養担当

○療養の給付の担当方針(第2条)
・保険医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。
・保険医療機関が担当する療養の給付は、患者の療養上妥当適切なものでなければならない。

○適正な手続きの確保(第2条の3)
・保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、厚生労働大臣又は地方厚生(支)局に対する申請、届け出、療養の給付に関する費用の請求に係わる手続を適正に行わなければならない。

○健康保険事業の健全な運営の確保(第2条の4)
・保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損なうことのないように努めなければならない。

○特定の保険薬局への誘導の禁止(第2条の5、19条の3)
・処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない。
・処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

 3 療担規則:領収書等の交付(第5条の2)

1 保険医療機関は、患者から費用の支払を受けるときは、正当な理由がない限り、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付しなければならない。

2 領収証を交付するときは、正当な理由がない限り、当該費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書を交付しなければならない。

3 前項に規定する明細書の交付は、正当な理由がある場合を除き、無償で行わなければならない。


 4 療担規則:第2章 保険医の診療方針等

○診療の一般的方針(第12条)

○療養及び指導の基本準則(第13条)

○適正な費用の請求の確保(第23条の2)

○保険診療の禁止事項について

・特殊療法・研究的診療の禁止(療担第18条、第21条)
・健康診断を療養の給付の対象とすることの禁止(療担第12条、第21条)
・濃厚(過剰)診療の禁止(療担第21条)
・特定の保険薬局への誘導の禁止(療担第2条、第19条、第23条)
(・無診察治療の禁止(歯科医師法第20条))

 5 療担規則:保険診療の禁止事項について

○特殊療法・研究的診療の禁止
1)評価の確立していない特殊な療法・新しい療法は保険診療として行ってはならない(療担第18条)
2)各種の検査は診療上必要があると認められる場合に行い研究の目的に行ってはならない (療担第18条、第21条第1項ホ・ヘ)

○健康診断の禁止
1)保険医の診療は、診療の必要があると認められる疾病又は負傷に対して、適確な診断をもととし、患者の健康の保持増進上妥当適切に行われなければならない (療担第12条)
2)健康診断は、療養の給付の対象として行ってはならない (療担第21条第1項ハ)

○濃厚(過剰)診療の禁止
検査、投薬・注射、手術等は、必要があると認められる場合に行う(療担第21条)

○使用医薬品及び歯科材料
1) 保険診療では厚生労働大臣の定める医薬品以外は用いてはならない(療担第19条1)
2) 保険診療では厚生労働大臣の定める歯科材料以外の歯科材料を歯冠修復及び欠損補綴において使用してはならない(療担第19条2)
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(医薬品医療機器法)
医薬品、医療機器の品質、有効性、安全性等について承認等を受けなければ、医薬品、医療機器の製造・販売は行えない(法第14条)
※承認された医薬品の用法・用量、効能・効果、医療機器の使用目的等を遵守することが、有効性・安全性の前提となっている。

○保険薬局との関係
1)処方せんの交付に関し、特定の保険薬局への患者の誘導の禁止(療担第2条の5,第19条の3)
2)処方せんの交付に関し、特定の保険薬局から財産上の利益の収受の禁止(療担第2条の5第2項,第19条の3第2項)
3)保険医は、その交付した処方せんに関し、保険薬剤師からの疑義の照会があった場合には、これに適切に対応しなければならない(療担第23条第2項)
※ 使用医薬品及び歯科材料については、厚生労働大臣の定めた医薬品、歯科材料の使用義務(療担第19条の1第2項)

○無診察治療の禁止
1)歯科医師は自ら診察しないで治療、処方せん・診断書の交付を行ってはならない (歯科医師法第20条)
2)初診時および再診時においても同様である(無診察投薬)

○入院の指示
1)入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う(療担第21条第8号)
2)通院の不便等のための入院の指示は行わない(療担第21条第8号)


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歯科の指導、監査のコラム


歯科の指導監査と歯科医院法務のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 歯科の指導監査のコラム

1  歯科の個別指導と監査

 歯科保険診療と指導監査

1  歯科保険診療と指導監査(1):指導の概要と指導のポイント
2  歯科保険診療と指導監査(2):歯科の保険診療の仕組み
3  歯科保険診療と指導監査(3):保険診療の禁止事項と療担規則
4  歯科保険診療と指導監査(4):カルテ(診療録)と保険診療
5  歯科保険診療と指導監査(5):診療報酬請求と歯科点数表
6  歯科保険診療と指導監査(6):基本診療料の保険請求
7  歯科保険診療と指導監査(7):医学管理の保険請求
8  歯科保険診療と指導監査(8):歯科訪問診療料の保険請求
9  歯科保険診療と指導監査(9):画像診断、投薬の保険請求
10 歯科保険診療と指導監査(10):処置、手術の保険請求
11 歯科保険診療と指導監査(11):診療指針と保険請求
12 歯科保険診療と指導監査(12):不正請求と監査

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