歯科の初診料、再診料の留意事項

歯科保険診療指摘事項（５）：初診料、再診料

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、初診料、再診料の留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

歯科の初診料、再診料での指摘事項

　１　算定できない歯科初診料の算定

算定できない【歯科初診料、地域歯科診療支援病院歯科初診料】を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、（歯科初診料）歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準の届出を行っていない、（地域歯科診療支援病院歯科初診料）地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準の届出を行っていない、当該保険医療機関において【健康診断と同時に、【労災保険、医療保険給付対象外】により入院外で傷病の治療中に】、医療保険給付の対象となる診療を行っている、診療が継続している場合で、患者が任意に診療を中止し１月経過していない、欠損補綴を前提とした抜歯後で診療が継続している、歯周病等の慢性疾患である場合等であって、明らかに同一の疾病又は負傷に係る診療が継続している、【歯科疾患管理料、歯科疾患在宅療養管理料】を算定して管理計画に基づく一連の治療が終了した日から起算して２月以内である。

【コメント】
歯科初診料を算定できる要件を理解し、算定できる場合に算定することが求められます。上記のとおり、健康診断で同時に初診料を算定したり、歯周病等で同一の疾病の診療が継続している場合に初診料を算定したりすることは認められていませんので、注意が必要です。

　２　算定できない複数回歯科再診料の算定

算定できない複数回の【歯科再診料、地域歯科診療支援病院歯科再診料】を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、歯冠修復又は欠損補綴において、一連の行為のために同日に２以上の再診を行っている。

【コメント】
一連の行為のための同日の２以上の歯科再診料の算定は認められませんので、留意が必要です。

　３　算定できない歯科再診料の算定

算定できない【歯科再診料、地域歯科診療支援病院歯科再診料】を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、電話、ビデオ通話等による再診とは認められない。

【コメント】
再診料算定の要件の理解が求められます。

　４　初診料算定でのカルテ記載

【歯科初診料、地域歯科診療支援病院歯科初診料】を算定する際には、歯科医学的に初診といわれる診療行為を的確に行い、診療録に適切に記載すること。

【コメント】
初診料を算定する場合には、いわゆる初診といわれる診療行為を行い、カルテにそれを記載することが求められます。

初診に係るカルテの記載が所見等充実していると、新規個別指導や個別指導の際など、指導医療官の印象が良くなりますし、自らの診療の振り返りなどの際にも有用ですので、画一的ではない自らの言葉での充実したカルテ記載が望まれます。

個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。歯科の個別指導、監査への対応を弁護士がサポートし、指導監査に弁護士が同席します。

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