歯科の診療録（カルテ）の留意事項

歯科保険診療指摘事項（１）：歯科の診療録（カルテ）

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、診療録（カルテ）の留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

歯科の診療録（カルテ）での指摘事項

　１　診療録の様式

診療録が療担規則第２２条に定められた様式に準じていないので改めること。具体的には、【労務不能に関する意見、公費負担、主訴、初診時の口腔内所見、点数、負担金徴収額、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰】を記載する欄が【ない、不適切な】例が認められる。

【コメント】
歯科の診療録（カルテ）について、保険診療での様式があります。使用している診療録（カルテ）が様式に準じたものとなっているか、留意が必要です。

　２　診療録の基本的ルール

診療録及び添付文書の整備及び保管状況について、不備のある次の例が認められたので改めること。具体的には、【診療録、添付文書】が散逸している、診療録が適切に編綴されていない。

保険医は、診療録が保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。

保険医は、診療の都度、遅滞なく診療録の記載を行うこと。

複数の保険医が従事する保険医療機関においては、診療の責任の所在を明確にするために、診療を担当した保険医は診療録を記載した後、署名又は記名押印すること。

【コメント】
保険医によるカルテへの署名または記名押印の上記ルールについて、理解し対応することが求められます。

保険医が実施した診療内容について、診療録が歯科医師以外の者【歯科衛生士、歯科助手、事務員】により記載されている例が認められたので、診療録は原則として診療を担当した保険医が記載すること。やむを得ず口述筆記等を行う場合には、保険医自らが記載内容に誤りがないことを確認の上、署名又は記名押印すること。

【コメント】
カルテについて、やむを得ず口述筆記等を行う場合は保険医自らが記載内容に誤りがないことを確認の上で署名または記名押印することが求められます。

診療録第１面（療担規則様式第一号（二）の１）の記載内容に次の例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。具体的には、【部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰】について記載が【ない、誤っている】、【主訴、口腔内所見】について記載が【ない、不十分である、誤っている】、傷病名に【Ｐ、Ｇ、Ｃ、Ｐｕｌ、Ｐｅｒ】の略称を使用しており、病態に係る記載がない、歯科医学的に診断根拠のない、いわゆるレセプト病名が認められる、傷病名を適切に整理していない次の例が認められる、整理していないために傷病名が多数となっている、長期にわたる「疑い」の傷病名がある、長期にわたる急性疾患等の傷病名がある、重複して付与している、又は類似の傷病名がある。

【コメント】
カルテの第１面について、転帰や傷病名など、充実した適切な記載・管理が求められます。

診療録第２面（療担規則様式第一号（二）の２）の記載内容に次の例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。具体的には、【症状、所見、診療方針、診療月日、部位、点数、負担金徴収額】について記載が【ない、不十分である、画一的である】。

【コメント】
限られた診療時間においてどれだけ現実的に記載できるかという問題があるところですが、必要事項は必ず記載し、その上で、充実した所見などのプラスアルファの記載も望まれます。

レセプトコンピュータ等ＯＡ機器により作成した診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に診療録を作成すること。具体的には、診療を行った保険医が署名又は記名押印を行っていない、診療を行った場合に遅滞なく診療録を印刷していない、手書きで加筆する場合に、加筆に必要な空行を設けず、印字横の余白に記載している。

【コメント】
いわゆるレセコンで印刷した紙カルテである場合は、診療後の遅滞ない印刷と印刷後の署名または記名押印が求められますので、十分留意して下さい。

診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に記載すること。具体的には、診療行為の手順と異なった記載がある、行を空けた記載がある、療法・処置欄の１行に対し複数行の記載がある、判読困難な記載がある、欄外への記載がある、書き換え可能な筆記用具【鉛筆、消せるペン】による記載がある、【根拠が不明確、不適切】な【訂正、追記】がある、二本線で抹消せず【塗りつぶし、修正液、砂消しゴム、貼り紙】による訂正がある、訂正又は追記した【者、内容、日時】が不明である。

【コメント】
訂正や追記をする場合は、上記に従い、第三者がカルテを読んだ場合に了解できるようにすることが求められます。

現在使用が認められていない略称を使用している例が認められたので、略称を使用するに当たっては、「歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について」を参照し適切に記載すること。

レセプトコンピュータ等ＯＡ機器により作成する診療録について、診療を行った保険医が署名又は記名押印を行う際は記載内容を十分に確認し、記載漏れや誤りがあった場合は直ちに追記、訂正し診療録を正確かつ最新の内容に保つよう努めること。

診療録を訂正、追記する必要が生じた場合に、その【訂正、追記】が行われていない例が認められたので、適切に記載すること。

【コメント】
カルテは、実態に沿った適切な記載が求められ、訂正すべき場合は、第三者がカルテを読んで了解できるように適切に訂正して下さい。

　３　保険外診療への移行

歯冠修復及び欠損補綴について、保険外診療へ移行した場合は、診療録に保険外診療への移行や当該部位に係る保険診療が完結している旨を明確に記載すること。

【コメント】
歯冠修復や欠損補綴で保険外診療に移行した場合、カルテに、移行した旨や係る保険診療完結を明確に記載することが求められます。

　４　医療保険と介護保険の記載

診療録の医療保険に関する記載と介護保険に関する記載が、下線又は枠で囲う等により区別されていない不適切な例が認められたので改めること。

【コメント】
医療保険と介護保険とのカルテでの区別が求められます。

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　１　歯科の指導監査に関するコラム

１　歯科の個別指導と監査の対応法

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