歯科の監査の処分、聴聞、公表、再指定をご説明します。歯科の個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。
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監査要綱（２）：監査の処分、聴聞、公表、再指定
歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療に強い、歯科医師のための弁護士です。
保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。
ここでは、保険医療機関・保険医への歯科監査の監査要綱をご紹介します。内容は、厚生労働省の公表資料「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。
歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法
第６ 監査後の措置
１ 行政上の措置
行政上の措置は、健康保険法第80条の規定に基づく保険医療機関等の指定の取消、同法第81条の規定に基づく保険医等の登録の取消(以下「取消処分」という。)並びに保険医療機関等及び保険医等に対する戒告及び注意とし、不正又は不当の事案の内容により、次の基準によって行う。
(1) 取消処分
地方厚生(支)局長は、保険医療機関等又は保険医等が次のいずれか1つに該当するときには、当該地方厚生(支)局に置かれる地方社会保険医療協議会に諮問して、取消処分を行う。
なお、地方厚生(支)局長は、地方社会保険医療協議会へ諮問する前に、関係資料を添えて厚生労働省保険局長に内議を行う。
① 故意に不正又は不当な診療を行ったもの。
② 故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。
③ 重大な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの。
④ 重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。
(2) 戒告
地方厚生(支)局長は、保険医療機関等又は保険医等が次のいずれか1つに該当するときは、戒告を行う。
① 重大な過失により、不正又は不当な診療を行ったもの。
② 重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。
③ 軽微な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの。
④ 軽微な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。
(3) 注意
地方厚生(支)局長は、保険医療機関等又は保険医等が次のいずれか1つに該当するときは、注意を行う。
① 軽微な過失により、不正又は不当な診療を行ったもの。
② 軽微な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。
２ 聴聞
地方厚生(支)局長は、監査の結果、当該保険医療機関等又は保険医等が取消処分に該当すると認められる場合には、監査後、取消処分予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞を行わなければならない。
なお、その際必要に応じ都道府県国民健康保険課、後期高齢者医療主管課等の職員も関係行政庁の職員として聴聞に参加することができる。
３ 行政上の措置の通知
地方厚生(支)局長は、行政上の措置を行ったときは、当該保険医療機関等又は保険医等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実等について文書により通知を行う。４ 経済上の措置
(1) 地方厚生(支)局及び都道府県は、監査の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、該当する保険者に対し、医療機関等の名称、返還金額等必要な事項を通知し、当該保険者から支払基金等に連絡させ、当該医療機関等に支払うべき診療報酬からこれを控除させるよう措置する。
この取扱いにより難いときは、支払基金等から当該保険者に連絡させ、返還金相当額を当該医療機関等から直接、当該保険者に返還させるよう措置する。
(2) 地方厚生(支)局及び都道府県は、返還の対象となった診療報酬に係る被保険者等が支払った一部負担金等に過払いが生じている場合には、監査対象となった医療機関等に対して、当該一部負担金等を当該被保険者等に返還するよう指導する。
また、該当する保険者に対しては、当該被保険者等あてにその旨通知するよう指導する。
(3) 監査の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
５ 行政上の措置の公表等
(1) 地方厚生(支)局長は、監査の結果、取消処分を行ったときは、「保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する政令」(昭和32年政令第87号)第2条(同令第2条の2において準用する場合を含む。)又は第9条の規定に基づき、速やかにその旨を公示する。
(2) 地方厚生(支)局及び都道府県は、監査の結果、戒告又は注意の行政上の措置を行ったときは、保険者団体、都道府県医師会等及び支払基金等に対し、その旨を連絡する。
(3) 地方厚生(支)局長及び都道府県知事は、戒告又は注意を受けた保険医療機関等に対しては、一定期間内に個別指導を実施する。
第７ 再指定
保険医療機関等が取消処分を受け、5年を経過しない場合等においては、健康保険法第65条第3項の規定に基づき、その指定を拒むことができる。ただし、取消処分を受けた医療機関の機能、事案の内容等を総合的に勘案し、地域医療の確保を図るため特に必要があると認められる場合であって、診療内容又は診療報酬の請求に係る不正又は著しい不当に関わった診療科が、相当の期間保険診療を行わない場合については、取消処分と同時に又は一定期間経過後に当該医療機関を保険医療機関として指定することができる。
第８ その他
1 監査を行うに当たっては、日本医師会等、都道府県医師会等、支払基金等及び各保険者に協力を求め円滑な実施に努める。
2 厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が共同して行う監査に当たり、必要があると認められる場合は、厚生労働省の顧問医師団を構成する医療技術参与を派遣する。
3 地方厚生(支)局は監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより厚生労働省保険局医療課に報告する。
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指導監査の根拠規定、指導大綱、監査要綱
１ 指導監査の根拠規定（１）：歯科指導の根拠規定２ 指導監査の根拠規定（２）：歯科監査の根拠規定
３ 指導大綱（１）：新規指導、集団的個別指導、個別指導
４ 指導大綱（２）：個別指導、集団的個別指導の選定基準
５ 指導大綱（３）：個別指導の指導実施通知、出席者、指導方法
６ 指導大綱（４）：個別指導の結果と結果の通知、改善報告書
７ 監査要綱（１）：監査の選定基準、監査実施通知、出席者
８ 監査要綱（２）：監査の処分、聴聞、公表、再指定
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