歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療に強い、歯科医師のための弁護士です。
保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。
ここでは、保険医療機関・保険医への歯科指導の指導大綱をご紹介します。内容は、厚生労働省の公表資料「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。
歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法
第4 指導対象となる保険医療機関等及び保険医等の選定
指導は、原則としてすべての保険医療機関等及び保険医等を対象とするが、効果的かつ効率的な指導を行う観点から、指導形態に応じて次の基準に基づいて対象となる保険医療機関等又は保険医等の選定を行う。
1 選定委員会の設置等
(1) 地方厚生(支)局分室等(北海道厚生局にあっては当該厚生局(医療指導課)、その他の地方厚生(支)局にあっては当該厚生(支)局(指導監査課)及び分室)に地方厚生(支)局長が指名する技官及び事務官等を構成員とする選定委員会を設置する。
なお、選定委員会には都道府県の職員も参画することができる。
(2) 選定委員会においては、集団的個別指導及び都道府県個別指導の対象となる保険医療機関等並びに共同指導及び特定共同指導の対象候補となる保険医療機関等について、選定基準に照らして公正に選定を行う。
(3) 選定委員会は、選定に当たり必要と認められるときは、都道府県の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会(以下「支払基金等」という。)に意見を聴くことができる。
(4) 共同指導及び特定共同指導の対象となる保険医療機関等については、対象候補の中から厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が協議のうえ選定を行う。
2 集団指導(新規指導)の選定基準
次の選定基準に基づいて選定する。
(1) 新規指定の保険医療機関等については、概ね1年以内にすべてを対象として実施する。
(2) 診療報酬の改定時における指導、保険医療機関等の指定更新時における指導、臨床研修指定病院等の指導、保険医等の新規登録時における指導等については、指導の目的、内容を勘案して選定する。
3 集団的個別指導の選定基準
保険医療機関等の機能、診療科等を考慮した上で診療報酬明細書(調剤報酬明細書を含む。以下同じ。)の1件当たりの平均点数が高い保険医療機関等(ただし、取扱件数の少ない保険医療機関等は除く。以下「高点数保険医療機関等」という。)について1件当たりの平均点数が高い順に選定する。
なお、集団的個別指導又は個別指導を受けた保険医療機関等については、翌年度及び翌々年度は集団的個別指導の対象から除く。
4 個別指導の選定基準
(1) 都道府県個別指導
次に掲げるものについて、原則として全件都道府県個別指導を実施する。
@ 支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容又は診療報酬の請求に関する情報の提供があり、都道府県個別指導が必要と認められた保険医療機関等
A 個別指導の結果、第7の1の(2)に掲げる措置が「再指導」であった保険医療機関等又は「経過観察」であって、改善が認められない保険医療機関等
B 監査の結果、戒告又は注意を受けた保険医療機関等
C 集団的個別指導の結果、指導対象となった大部分の診療報酬明細書について、適正を欠くものが認められた保険医療機関等
D 集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、なお高点数保険医療機関等に該当するもの(ただし、集団的個別指導を受けた後、
個別指導の選定基準のいずれかに該当するものとして個別指導を受けたものについては、この限りでない。)
E 正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関等
F その他特に都道府県個別指導が必要と認められる保険医療機関等
(2) 共同指導
@ 過去における都道府県個別指導にもかかわらず、診療内容又は診療報酬の請求に改善が見られず、共同指導が必要と認められる保険医療機関等
A 支払基金等から診療内容又は診療報酬の請求に関する連絡があり、共同指導が必要と認められる保険医療機関等
B 集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、なお高点数保険医療機関等に該当するもの(ただし、集団的個別指導を受けた後、
個別指導の選定基準のいずれかに該当するものとして個別指導を受けたものについては、この限りでない。)
C その他特に共同指導が必要と認められる保険医療機関等
(3) 特定共同指導
@ 医師等の卒後教育修練や高度な医療を提供する医療機関である臨床研修指定病院、大学附属病院、特定機能病院等の保険医療機関
A 同一開設者に係る複数の都道府県に所在する保険医療機関等
B その他緊急性を要する場合等であって、特に特定共同指導が必要と認められる保険医療機関等
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歯科の指導、監査のコラム
歯科の指導、監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の適正な医院運営にご活用下さい。
歯科の指導監査のコラム
1
歯科の個別指導と監査
指導監査の根拠規定、指導大綱、監査要綱
1
指導監査の根拠規定(1):歯科指導の根拠規定
2
指導監査の根拠規定(2):歯科監査の根拠規定
3
指導大綱(1):新規指導、集団的個別指導、個別指導
4
指導大綱(2):個別指導、集団的個別指導の選定基準
5
指導大綱(3):個別指導の指導実施通知、出席者、指導方法
6
指導大綱(4):個別指導の結果と結果の通知、改善報告書
7
監査要綱(1):監査の選定基準、監査実施通知、出席者
8
監査要綱(2):監査の処分、聴聞、公表、再指定