歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療に強い、歯科医師のための弁護士です。
保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。
ここでは、保険医療機関・保険医への歯科指導の指導大綱をご紹介します。内容は、厚生労働省の公表資料「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。
歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法
第7 指導後の措置等
1 指導後の措置
(1) 集団的個別指導
翌年度においても高点数保険医療機関に該当した場合、翌々年度に個別指導を行う。
なお、指導対象となった大部分の診療報酬明細書について、適正を欠くものが認められた保険医療機関等にあっては、集団的個別指導後、概ね一年以内に都道府県個別指導を行う。
(2) 個別指導
個別指導後の措置は、次のとおりとし、診療内容及び診療報酬の請求の妥当性等により措置する。
@ 概ね妥当
診療内容及び診療報酬の請求に関し、概ね妥当適切である場合
A 経過観察
診療内容又は診療報酬の請求に関し、適正を欠く部分が認められるものの、その程度が軽微で、診療担当者等の理解も十分得られており、かつ、改善が期待できる場合
なお、経過観察の結果、改善が認められないときは、当該保険医療機関等に対して再指導を行う。
B 再指導
診療内容又は診療報酬の請求に関し、適正を欠く部分が認められ、再度指導を行わなければ改善状況が判断できない場合
なお、不正又は不当が疑われ、患者から受療状況等の聴取が必要と考えられる場合は、速やかに患者調査を行い、その結果を基に当該保険医療機関等の再指導を行う。患者調査の結果、不正又は著しい不当が明らかとなった場合は、再指導を行うことなく当該保険医療機関等に対して「監査要綱」に定めるところにより監査を行う。
C 要監査
指導の結果、「監査要綱」に定める監査要件に該当すると判断した場合
この場合は、後日速やかに監査を行う。
なお、指導中に診療内容又は診療報酬の請求について、明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合にあっては、指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
2 指導結果の通知等
(1) 集団的個別指導
指導担当者は、集団的個別指導が終了した時点において、当該保険医療機関等に対し、口頭で指導の結果を説明する。
(2) 個別指導
地方厚生(支)局は、指導の結果及び指導後の措置について文書により当該保険医療機関等に通知する。
なお、指導担当者は、個別指導が終了した時点において、当該保険医療機関等に対し、口頭で指導の結果を説明する。
3 改善報告書の提出
地方厚生(支)局は、当該保険医療機関等に対して、前記2の(2)の指導の結果で指摘した事項に係る改善報告書の提出を求める。
第8 指導拒否への対応
1 正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した場合は、個別指導を行う。
2 正当な理由がなく個別指導を拒否した場合は、監査を行う。
第9 その他
1 共同指導又は特定共同指導を行うに当たり、必要があると認められる場合には、厚生労働省の顧問医師団を構成する医療技術参与を派遣する。
2 地方厚生(支)局は指導の実施状況について、別に定めるところにより厚生労働省保険局医療課に報告する。
個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、迷わずお電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。
歯科の指導、監査のコラム
歯科の指導、監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の適正な医院運営にご活用下さい。
歯科の指導監査のコラム
1
歯科の個別指導と監査
指導監査の根拠規定、指導大綱、監査要綱
1
指導監査の根拠規定(1):歯科指導の根拠規定
2
指導監査の根拠規定(2):歯科監査の根拠規定
3
指導大綱(1):新規指導、集団的個別指導、個別指導
4
指導大綱(2):個別指導、集団的個別指導の選定基準
5
指導大綱(3):個別指導の指導実施通知、出席者、指導方法
6
指導大綱(4):個別指導の結果と結果の通知、改善報告書
7
監査要綱(1):監査の選定基準、監査実施通知、出席者
8
監査要綱(2):監査の処分、聴聞、公表、再指定