四国厚生支局の歯科医への個別指導での、診療録、初・再診料、歯科疾患管理料の指摘事項です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、四国厚生支局が平成２８年度の個別指導で改善を求めた指摘事項（診療録、歯科技工指示書、初診料、再診料、歯科疾患管理料、歯科衛生実地指導料）をご説明します。

指摘事項は、四国厚生支局の公表資料「平成２８年度に実施した個別指導において保険医療機関（歯科）に改善を求めた主な指摘事項（四国厚生支局，平成２９年８月）」に基づいています。

四国厚生支局の個別指導に臨む歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

１　診療録等

　１　診療録

�@診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項の記載を十分に行うこと。

�A診療録の記載方法、記載内容について、判読しやすい丁寧な記載に努めること。

�B複数の保険医が従事する保険医療機関においては、診療の責任の所在を明確にするために、担当医は診療録を記載した後、署名又は記名押印を行うこと。

�Cパーソナルコンピュータ等ＯＡ機器により作成した診療録の記載方法、記載内容に不適切な例が認められたので改めること。
・　記名無く押印のみ

�D診療録第１面（療担規則様式第一号（二）の１）の記載内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
・　部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰、主訴、口腔内所見の記載不備が認められた。
・　傷病名の適切な整理の不履行が認められた。
・　傷病名に「Ｐ」、「Ｃ」の略称を使用していた。（重症度の記載がなかった。）
・　検査結果等と一致しない傷病名（全顎Ｐ２）を記載していた。
・　検査結果等と一致しない歯周炎病名を記載していた。

�E診療録第２面以降（療担規則様式第一号（二）の２）の記載内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
・　症状、所見、検査結果（歯周病検査、平行測定）、画像診断所見、経過、医学管理等の内容、診療方針（訪問診療計画）、診療内容、診療月日、部位、点数、負担金徴収額について記載不備が認められた。
・　顎関節症において症状、所見、経過等について記載の不十分な例があった。
・　抜歯手術において縫合、拔糸の記載漏れのある例があった。

�F診療録の記載方法、記載内容に不適切な例が認められたので改めること。
・　判読困難な記載、行間（空白）を空けた記載、欄外への記載、一段に複数行の記載、診療行為の手順と異なる記載が認められた。
・　塗りつぶしによる訂正が認められた。
・　独自の略称（「標準」、「パ大」、「パ小」、「コ」、「N」等）を使用していた。
・　旧略称（「単治」、「ＧＰ」）を使用していた。
・　歯科用合着・接着材料の点数を誤って記載していた。

�G「歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について」（平成 28 年３月 18 日保医発 0318 第５号）を参考に、適切な記載を行うこと。

�H診療録の記載にあたっては、必要に応じて全身所見（状態）を記載するなどして、安全な歯科医療提供の向上に努めること。

　２　歯科技工指示書

�@歯科技工指示書に記載すべき内容（使用材料、発行年月日、発行した歯科医師の氏名及び当該歯科医師の勤務する診療所の所在地）について、不備が認められたので改めること。

２　基本診療料

　１　初診料・再診料

�@算定要件を満たしていない歯科初診料を算定していたので改めること。
・　治療の継続性が認められる診療に対して歯科初診料を算定していた。

３　医学管理

　１　歯科疾患管理料

�@算定要件を満たしていない歯科疾患管理料を算定していたので改めること。
・　歯科疾患管理料を算定した月（患者又はその家族に対して管理計画書を提供していない場合）における当該管理内容の要点を診療録に記載していない例が認められた。

�A歯科疾患管理料を算定した際、診療録に記載すべき内容（当該管理内容の要点）について、記載の不十分な事例が認められたので、個別の症例に応じて適切な記載を行うよう改めること。
・　患者の基本状況
・　全身の状態（基礎疾患の有無、服薬状況等）
・　歯科疾患と全身の健康との関係
・　生活習慣の状況
・　生活習慣の改善目標
・　口腔内の状態の評価
・　治療方針の概要

�B管理計画書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。
・　歯科疾患と全身の健康との関係
・　治療方針の概要

〈文書提供加算〉
�C歯科疾患管理料に係る管理計画書について、原本を患者又はその家族に提供し、その写しを診療録に添付すること。

　２　歯科衛生実地指導料

�@算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料１を算定していたので改めること。
・　歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない例が認められた。

�A歯科衛生実地指導料に係る患者に提供する文書について、原本を患者に提供し、その写しを診療録に添付すること。

�B診療録に記載すべき内容（歯科衛生士に行った指示内容等の要点）について、画一的に記載している又は記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

�C情報提供文書に記載すべき内容（プラークの付着状況、保険医療機関名、主治の歯科医師の氏名、指導を行った歯科衛生士の氏名）について、記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

　３　診療情報提供料

�@算定要件を満たしていない診療情報提供料（�T）を算定していたので改めること。
・　交付した文書の写しを診療録に添付していない例が認められた。

�A診療情報提供文書に記載すべき内容について、記載の不十分な事例が認められたので、個別の症例に応じて必要な記載を的確に行うよう改めること。
・　診療状況

　４　薬剤情報提供料

�@情報提供を行うべき内容について、記載の不十分な事例が認められたので、個別の症例に応じて適切な記載を行うよう改めること。
・　用法・用量
・　相互作用

　５　新製有床義歯管理料

�@有床義歯に係る管理を行うに当たっては、「有床義歯の管理について」（平成 19 年 11 月日本歯科医学会）を参考にすること。

�A新製有床義歯管理料に係る情報提供文書について、原本を患者に提供し、その写しを診療録に添付すること。

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