口腔病理診断料（歯科）の算定留意事項

歯科保険診療指摘事項（159）：口腔病理診断料

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、口腔病理診断料（組織診断料・細胞診断料）での算定留意事項、算定要件、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』もご参考いただければ幸いです。

歯科の口腔病理診断料での指摘事項

　１　算定要件を満たしていない口腔病理診断料

【当該保険医療機関で病理診断を行う場合】
算定要件を満たしていない口腔病理診断料を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、当該保険医療機関以外に勤務する病理診断を行う歯科医師又は医師が当該保険医療機関に出向いて病理診断を行った等、当該保険医療機関における勤務の実態がない。

【当該保険医療機関以外の保険医療機関で作成した病理標本で病理診断を行う場合】
算定要件を満たしていない口腔病理診断料を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、保険医療機関間の連携により病理診断を行った場合において、標本若しくは検体（以下「標本等」）の送付側又はデジタル病理画像の送信側が、診療情報等の必要事項が記載された別紙様式４又はこれに準じた様式を、標本等の受取又は受信側の保険医療機関等に交付していない、標本等の受取側又はデジタル病理画像の受信側の保険医療機関等において、算定できない口腔病理診断料を算定している例が認められたので改めること。

【口腔病理診断加算１，施設基準】
【口腔病理診断加算２，施設基準】
算定要件を満たしていない口腔病理診断料に係る口腔病理診断加算【１、２】を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、病理診断を行った結果を文書により報告していない、口腔病理診断を専ら担当する常勤歯科医師又は医師以外の歯科医師又は医師が病理診断を行っている。
算定できない口腔病理診断料に係る口腔病理診断加算【１、２】を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、口腔病理診断加算【１、２】に係る施設基準の届出を行っていない。

【コメント】
口腔病理診断料を算定する保険医療機関は、病理診断を専ら担当する歯科医師若しくは医師が勤務する病院又は病理診断を専ら担当する常勤の歯科医師若しくは医師が勤務する診療所であり、当該保険医療機関以外に勤務する病理診断を行う歯科医師又は医師が、当該保険医療機関に出向いて病理診断を行った場合等、当該保険医療機関における勤務の実態がない場合においては、口腔病理診断料は算定できないとされています。

当該保険医療機関において、当該保険医療機関以外の保険医療機関（衛生検査所等を含む。）で作製した病理標本につき診断を行った場合は、月１回に限り算定し、なお、患者が当該傷病につき当該保険医療機関を受診していない場は、療養の給付の対象とならないとされています。

「注５」に規定する悪性腫瘍病理組織標本加算は、原発性悪性腫瘍に対して上顎骨悪性腫瘍手術、下顎骨悪性腫瘍手術又は皮膚悪性腫瘍切除術の「１　広汎切除」を実施し、当該手術の検体から作製された病理組織標本に基づき病理診断を行った場合に算定するとされています。

なお、医科・歯科併設の病院において、病理診断部門に病理診断を専ら担当する医師が配置されている場合に口腔病理診断料は算定して差し支えないとされています。

個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。歯科の個別指導、監査への対応を弁護士がサポートし、指導監査に弁護士が同席します。

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