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個別指導の歯科保険診療確認事項リスト(基本診療料の施設基準)です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療確認事項(13):基本診療料の施設基準

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い弁護士です。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した歯科の保険診療確認事項リスト(基本診療料の施設基準、歯科初診料、地域歯科診療支援病院歯科初診料、歯科外来診療環境体制加算、歯科診療特別対応連携加算、臨床研修病院入院診療加算、地域歯科診療支援病院入院加算、後発医薬品使用体制加算などの部分)をご説明します。平成30年度版ver.1809に基づいており、
弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧下さい。
・ 個別指導(歯科)の上手な対応法

基本診療料の施設基準

 1 基本診療料の施設基準等:総論的事項

□@ 自院が届出した施設基準等の届出要件等についての理解が十分でない点が見受けられる。施設基準等の要件への適合の有無については、保険医療機関の責任で随時確認しなければならないことに留意すること。

 2 歯科初診料

略:歯初診
□@ 施設基準に適合していない歯科初診料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 口腔内で使用する歯科医療機器等について、患者ごとの交換や、専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底する等十分な院内感染防止対策を講じていない。
 □イ 感染症患者に対する歯科診療に対応する体制を確保していない。
 □ウ 歯科外来診療の院内感染防止対策に係る研修を4年に1回以上、定期的に受講している常勤の歯科医師を1名以上配置していない。(平成31 年4 月1 日以降)
 □エ 当該保険医療機関の見やすい場所に、院内感染防止対策を実施している旨の院内掲示を行っていない。

□A 歯科初診料に係る施設基準に適合していないので、速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。

 3 地域歯科診療支援病院歯科初診料

略:病初診
□@ 施設基準に適合していない地域歯科診療支援病院歯科初診料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 看護師及び准看護師を2名以上配置していない。
 □イ 歯科衛生士を配置していない。
 □ウ 口腔内で使用する歯科医療機器等について、患者ごとの交換や、専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底する等十分な院内感染防止対策を講じていない。
 □エ 感染症患者に対する歯科診療に対応する体制を確保していない。
 □オ 院内感染防止対策に係る研修を4年に1回以上、定期的に受けた常勤の歯科医師を1名以上配置していない。
 □カ 院内感染防止対策に係る院内掲示を行っていない。
 □キ 常勤歯科医師は2名以上配置されているが、以下のいずれにも該当していない。
  □@ 歯科医療を担当する病院である保険医療機関における当該歯科医療についての紹介率(別の保険医療機関から文書により紹介等された患者)が30%未満である。(紹介率 %)
  □A 歯科医療を担当する病院である保険医療機関における当該歯科医療についての紹介率が20%以上であって、歯科点数表 別表第一に掲げる手術の1年間の実施件数の総数が30 件未満である。(実施件数 件)
  □B 歯科医療を担当する他の保険医療機関において歯科点数表の初診料の注6若しくは再診料の注4の加算又は歯科訪問診療料を算定した患者であって、当該他の保険医療機関から文書により診療情報の提供を受けて外来診療を行った患者の数が月平均5人未満である。直近3か月 名、(月平均 名)
  □C 歯科医療を担当する病院である保険医療機関において、歯科点数表の初診料の注6又は再診料の注4の加算を算定した患者の数が月平均30 人未満である。直近3か月 名、(月平均 名)
  □D 常勤歯科医師は1名配置されているが、歯科医療を担当する病院である保険医療機関において、歯科点数表の周期術等口腔機能管理料(T)、周期術等口腔機能管理料(U)又は周期術等口腔機能管理料(V)のいずれかを算定した患者の月平均患者数が20 人未満である。
 □ク 当該施設基準に該当することを示す書類(年間実績報告等)を(一部、すべて)紛失している。
 □ケ 電話による紹介を受けた患者について当該施設基準の適合に係る紹介率に含めている。
 □コ 当該地域において、歯科診療を担当する別の保険医療機関との連携体制を確保していない。

□A 地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準に適合していないので、速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。

 4 歯科外来診療環境体制加算

《歯科外来診療環境体制加算1》
□@ 施設基準に適合していない歯科外来診療環境体制加算1を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯科点数表の初診料の注1に係る施設基準の届出を行っていない。
 □イ 偶発症に対する緊急時の対応、医療事故等の医療安全対策に係る研修を修了した常勤の歯科医師を1名以上配置していない。
 □ウ 歯科衛生士を1名以上配置していない。
 □エ 患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うための以下の装置・器具等を有していない。
  □@ 自動体外式除細動器(AED)
  □A 経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
  □B 酸素(酸素供給装置(酸素ボンベ、酸素マスク・カニューレを用いて持続的に酸素吸入が可能(酸素の流量調整が可能)なもの)又は応急用酸素吸入器(O2パック))
  □C 血圧計
  □D 救急蘇生セット
  □E 歯科用吸引装置
 □オ 緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関との連携体制を確保していない。
 □カ 当該保険医療機関の見やすい場所に、緊急時における連携保険医療機関との連携方法やその対応等、歯科診療に係る医療安全管理対策を実施している旨の院内掲示を行っていない。
 □キ 自動体外式除細動器(AED)を保有していることが分かる院内掲示を行っていない。

□A 歯科外来診療環境体制加算に係る施設基準に適合していないので、速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。

《歯科外来診療環境体制加算2》
□@ 施設基準に適合していない歯科外来診療環境体制加算1を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯科外来診療環境体制加算2に係る施設基準の届出を行っていない。
 □イ 偶発症に対する緊急時の対応、医療事故等の医療安全対策に係る研修を修了した常勤の歯科医師を1名以上配置していない。
 □ウ 歯科点数表の初診料の注1に係る施設基準の届出を行っていない。
 □エ 歯科衛生士を1名以上配置していない。
 □オ 患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うための以下の装置・器具等を有していない。
  □@ 自動体外式除細動器(AED)
  □A 経皮的動脈的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
  □B 酸素(酸素供給装置(酸素ボンベ、酸素マスク・カニューレを用いて持続的に酸素吸入が可能(酸素の流量調整が可能)なもの)又は応急用酸素吸入器(O2パック))
  □C 血圧計
  □D 救急蘇生セット
  □E 歯科用吸引装置
 □カ 緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関との連携体制を確保していない。
 □キ 当該保険医療機関の見やすい場所に、緊急時における連携保険医療機関との連携方法やその対応等、歯科診療に係る医療安全管理対策を実施している旨の院内掲示を行っていない。
 □ク 自動体外式除細動器(AED)を保有していることが分かる院内掲示を行っていないので改めること。
 □ケ 歯科外来診療において発生した医療事故、インシデント等を報告・分析し、その改善策を実施する体制を整備していない。

□A 歯科外来診療環境体制加算に係る施設基準に適合していないので、速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。

 5 歯科診療特別対応連携加算

略:歯特連
□@ 施設基準に適合していない歯科診療特別対応連携加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準の届出を行っていない。
 □イ 歯科医療を担当する診療所である保険医療機関であり、かつ、当該保険医療機関において診療を行った歯科点数表の初診料の注6又は再診料の注4の加算を算定した外来患者の月平均患者数が10 人未満である。直近3か月 名、(月平均 名)
 □ウ 歯科診療で特別な対応が必要である患者にとって安心で安全な歯科医療の提供を行うにつき十分な以下の機器等を有していない。
  □@ 自動体外式除細動器(AED)
  □A 経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
  □B 酸素(酸素供給装置(酸素ボンベ、酸素マスク・カニューレを用いて持続的に酸素吸入が可能(酸素の流量調整が可能)なもの)又は応急用酸素吸入器(O2パック))
  □C 救急蘇生セット
  □D 緊急時に円滑な対応ができるよう医科診療を担当する他の保険医療機関(病院に限る。)との連携体制(歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せて行う病院である保険医療機関にあっては、当該保険医療機関の医科診療科との連携体制)を整備していない。
 □エ 歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せて行う病院である保険医療機関において、緊急時に円滑な対応ができるよう医科診療を担当する医科診療科との連携体制を整備していない。

□A 歯科診療特別対応連携加算に係る施設基準に適合していないので、速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。

 6 臨床研修病院入院診療加算(単独型、管理型)

□@ 施設基準に適合していない臨床研修病院入院診療加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 医療法に定める歯科医師の標準数を満たしていない。
 □イ 研修管理委員会を設置していない。
 □ウ 診療録管理体制加算の届出を行っていない。
 □エ 指導歯科医が歯科医師法第16 条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令に基づく指導歯科医の資格要件を満たす歯科医師でない。
 □オ 研修歯科医2人につき、指導歯科医1人以上配置していない。(研修歯科医の人数 名、 指導歯科医の人数 名)
 □カ 当該保険医療機関の職員を対象とした保険診療に関する講習を年2回以上実施していない。
 □キ 研修歯科医の診療録の記載について指導歯科医が指導及び確認をする体制をとっていない。

□A 臨床研修病院入院診療加算(単独型、管理型)に係る施設基準に適合していないので、速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。

 7 臨床研修病院入院診療加算(協力型)

□@ 施設基準に適合していない臨床研修病院入院診療加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 医療法に定める歯科医師の標準数を満たしていない。
 □イ 診療録管理体制加算の届出を行っていない。
 □ウ 指導歯科医が歯科医師法第16 条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令に基づく指導歯科医の資格要件を満たす歯科医師でない。
 □エ 研修歯科医が単独型臨床研修施設若しくは管理型臨床研修施設又は単独型相当大学病院若しくは管理型相当大学病院において実施される保険診療に関する講習を受けていない。
 □オ 研修歯科医2人につき、指導歯科医1人以上配置していない。(研修歯科医の人数 名、 指導歯科医の人数 名)
 □カ 研修歯科医の診療録の記載について指導歯科医が指導及び確認をする体制をとっていない。

□A 臨床研修病院入院診療加算(協力型)に係る施設基準に適合していないので、速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。

 8 地域歯科診療支援病院入院加算

略:地歯入院
□@ 施設基準に適合していない地域歯科診療支援病院入院加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準の届出を行っていない。
 □イ 連携する別の保険医療機関(歯科診療所)において、歯科初診料の注6又は歯科再診料の注4に規定する加算を算定している患者若しくは歯科訪問診療料を算定している患者に対して、入院して歯科診療を行う体制を確保していない。
 □ウ 連携する別の保険医療機関との連絡調整担当者(1名以上)を配置していない。
 □エ 地域において歯科訪問診療を実施している別の保険医療機関との連携体制が確保していない。

□A 地域歯科診療支援病院入院加算に係る施設基準に適合していないので、速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。

 9 後発医薬品使用体制加算(1、2、3、4)

□@ 施設基準に適合していない後発医薬品使用体制加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 後発医薬品使用体制加算1の算定にあたって、採用割合が85%未満である。
 □イ 後発医薬品使用体制加算2の算定にあたって、採用割合が80%未満である。
 □ウ 後発医薬品使用体制加算3の算定にあたって、採用割合が70%未満である。
 □エ 後発医薬品使用体制加算4の算定にあたって、採用割合が60%未満である。
 □オ 当該保険医療機関において調剤した薬剤のうち、後発医薬品のある先発医薬品と後発医薬品の合算した採用割合が50%未満である。
 □カ 後発医薬品の規格単位数量の割合を算出する際に、別に掲げる加算等の算定対象とならない後発医薬品のある先発医薬品を採用割合に含めている。(薬剤名; )
 □キ 入院及び外来において後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨の掲示を行っていない。
 □ク 後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨の掲示が保険医療機関の入院受付、外来受付及び支払窓口の見やすい場所に設置していない。

□A 後発医薬品使用体制加算(1、2、3、4)に係る施設基準に適合していないので、速やかに届出を辞退し、基準を満たした場合に改めて届出を行うこと。

 10 入院診療計画

□@ 入院診療計画について、次の例が認められたので改めること。
 □ア 入院診療計画を策定していない。
 □イ 入院後7日以内に説明を行っていない。
  □入院料等の施設基準等の一つとして、入院診療計画は入院後7日以内に患者、家族等に説明を行うと規定されていることに十分留意されたい。
 □ウ 説明に用いた文書を患者に交付していない。
 □エ 説明に用いた文書の写しを診療録に貼付していない。
 □オ 説明に用いた文書について、写しを患者に交付し原本を診療録に貼付している。
 □カ [ 一部の ][ 患者用クリニカルパスを入院診療計画書として用いているもの ・ 入院診療計画書の様式 ]について、参考様式で示している以下の項目がない。
  □・病棟(病室)
  □・特別な栄養管理の必要性
 □キ 説明に用いた文書について、参考様式で示している以下の項目についての記載がない。
  □・年月日
  □・主治医氏名
  □・病棟(病室)
  □・主治医以外の担当者名
  □・病名
  □・症状
  □・治療計画
  □・検査内容及び日程
  □・手術内容及び日程
  □・推定される入院期間
  □・特別な栄養管理の必要性
  □・その他(看護計画、リハビリテーション等の計画)
 □ク 説明に用いた文書について、記載内容が[ 不十分である ・ 不適切である ]。
  □・特別な栄養管理の必要性が[ ある ・ ない ]にもかかわらず、[ 「無」 ・「有」 ]になっている。又は特別な栄養管理の必要性が一律に[ 「無」 ・ 「有」 ]と記載されている。
  □・「その他(看護計画、リハビリテーション等の計画)」の記載内容が画一的であり、個々の患者の病状に応じたものとなっていない。
  □・平易な用語を用いておらず、患者にとって分かりにくいものとなっている。
  □・主治医氏名について、記名のみで押印がない。
 □ケ[ 医師 ・ 看護師 ]のみが計画を策定し、関係職種が共同して策定していない。
 □コ 本人又は家族等の署名がない。

 11 院内感染防止対策

□@ 院内感染防止対策について、次の例が認められたので改めること。
 □ア 各病室に水道又は消毒液を設置していない。
 □イ 各病室の入口に消毒液を設置しているものの、[ 中身が空である ・ 使用していない ]。職員に院内感染防止対策の趣旨を理解させ、病室に入る際の手指消毒を徹底すること。
 □ウ 院内感染防止対策委員会の構成が適切でない( が委員に入っていない)。
 □エ 院内感染防止対策委員会を月1回程度、定期的に開催していない。
 □オ 院内感染防止対策委員会の一部の委員( )の出席率が低い。
 □カ 検査部の「感染情報レポート」の作成が週1回程度ではなく[ ]となっている。
 □キ 「感染情報レポート」について、耐性菌のみでなく各種細菌の検出状況等を含めて作成すること。

 12 医療安全管理体制

□@ 医療安全管理体制について、次の例が認められたので改めること。
 □ア 安全管理の責任者等で構成される委員会を月1回程度開催していない。
 □イ 委員会の一部の委員( )の出席率が低い。
 □ウ 職員研修を年2回程度実施していない。
 □エ 医療事故等の報告制度について、[ 職員 ・ 医師 ]が適切に報告していない。[ 職員 ・医師 ]に対して一層の啓発に努めること。

 13 褥瘡対策

□@ 褥瘡対策について、次の例が認められたので改めること。
 □ア 日常生活の自立度が低い入院患者について、参考様式で示している危険因子の評価を実施していない。
 □イ 褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者について、褥瘡に関する診療計画を作成していない。
 □ウ 診療計画の様式について、参考様式で示している項目を網羅していない。
 □エ 届出された専任の[ 医師 ・ 看護職員 ]が[褥瘡対策に関する診療計画を作成していない ・ 褥瘡対策の評価を行っていない]。
 □オ 届出された専任の[ 医師 ・ 看護職員 ]以外の[ 医師 ・ 看護職員 ]が[ 褥瘡対策に関する診療計画を作成している ・ 褥瘡対策の評価を行っている ]。

 14 栄養管理体制

□@ 栄養管理体制について、次の例が認められたので改めること。
 □ア 特別な栄養管理の必要があるにもかかわらず、栄養管理計画を作成していない。
 □イ 栄養管理計画書の写しを診療録に貼付していない。
 □ウ 栄養管理計画書に必要事項( )の記載がない。
 □エ 栄養管理計画を作成した患者について、[ 栄養状態管理を定期的に行っていない ・ 栄養状態を定期的に記録していない ・ 栄養状態を定期的に評価していない ・必要に応じた計画の見直しを行っていない ]。
 □オ 多職種の医療従事者が共同して栄養管理を行う体制を整備していない。

 15 看護

□@ 看護師等の配置等について、次の例が認められたので改めること。
 □ア 入院基本料を( )として届け出ているが、平均在院日数が( 日)を超えている。
 □イ 入院患者数と看護要員数の比率が施設基準を満たしていない。
 □ウ 平均入院患者数の算出方法について、届出時直近1年間の延入院患者数と延日数で計算していない。
 □エ 看護職員の勤務時間について、計算方法が誤っている。
  □@ 兼務者の勤務時間の計上が適切でない。
  □A 外来での勤務を病棟勤務の時間として算入している。
  □B 病棟勤務時間が勤務表と合わない。
  □C 看護職員が研修・会議等に参加している時間を病棟勤務の時間として算入している。
  □D 日勤帯・夜勤帯の勤務時間の算入が適切でない。


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