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個別指導の歯科保険診療確認事項リスト(保険外併用療養費、届出事項、掲示事項)です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療確認事項(12):保険外併用療養費、届出・掲示事項

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い弁護士です。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した歯科の保険診療確認事項リスト(保険外併用療養費、選定療養、治験、評価療養、先進医療、保険外診療、届出事項、掲示事項の部分)をご説明します。平成30年度版ver.1809に基づいており、
弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧下さい。
・ 個別指導(歯科)の上手な対応法

保険外併用療養費、届出事項、掲示事項

 1 保険外併用療養費、選定療養

《金属床による総義歯の提供》
□@ 金属床による総義歯の提供に関する取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。

《う蝕に罹患している患者であって継続的な指導管理を要するものに対する指導管理》
□@ う蝕に罹患している患者(う蝕多発傾向を有しないものに限る。)であって継続的な指導管理を要するものに対する指導管理に関する取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。

《特別の療養環境の提供》
□@ 特別の療養環境室の提供に係る基準の取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。
 □ア (面積、ベッド数(一室当たり、病院当たり、設備、相談体制、プライバシー確保)の施設要件を満たしていない。
 □イ 患者からの同意書を(取得 、入院前に取得)していない。
 □ウ 患者からの同意書について、記載の不備が認められる。
  □@ 同意日
  □A 入院日
  □B 室料差額料金及び患者側の署名
  □C 鉛筆書き
  □D 同意書の金額と徴収した金額が相違
 □エ 同意日前に入室させている。
 □オ 患者本人の「治療上の必要」により特別療養環境室へ入院させていたにもかかわらず特別の料金を求めている。
 □カ 病棟管理の必要性等から特別療養環境室へ入院させ、実質的に患者の選択によらない場合であるにもかかわらず特別の料金を求めている。

□A 選定療養(歯科の金合金等、予約診療、時間外診療、大病院の初診、大病院の再診 、180 日以上の入院、制限回数を超える医療行為)の取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。

 2 治験

□@ 治験の取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。
 □ア 診療報酬請求明細書の記載が要件を満たしていない。
 (例:(「特記事項」欄に「(薬治)」 、 )の記載がない。)
 □イ 「治験実施期間」の記載が誤っている。
 (例: )
 □ウ 患者に対して、説明と同意の実施が適切ではない。
 (例: )
 □ エ 治験に関わる費用について、保険外併用療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額区分が明確でない。

□A 医薬品の治験の取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。
 □ア 治験に係る検査、画像診断を請求している。
 □イ 治験の対照薬に係る診療について請求している。

□B 医療機器の治験の取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。
 □ア 手術又は処置の前後1週間に行った検査、画像診断を算定している。

 3 医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品等

□@ 医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた(医薬品、医療機器、体外診断用医薬品、再生医療等製品)の取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。
 □ア 医薬品医療機器等法上の承認を取得した後に保険適用されたものについて、特別料金を徴収している。
 □イ 医薬品の主な情報(名称、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用)を文書で提供していない。
 □ウ (医療機器、体外診断用医薬品)の主な情報(名称、使用目的又は効果、使用方法、不具合等に関する主な情報)を文書で提供していない。
 □エ 再生医療等製品の主な情報(名称、用法、用量、使用方法、効能、効果、性能、不具合等に関する主な情報)を文書で提供していない。
 □オ 特別料金等の内容を定め又は変更をしようとするときに、地方厚生(支)局長にその都度報告していない。

 4 評価療養

□@ 評価療養の取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。

 5 先進医療

□@ 先進医療(歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法)について、以下の例が認められたので改めること。
 □ア 必要な届出を行わずに先進医療を実施している。
 (例: )
 □イ 患者に対して、説明と同意の実施が適切ではない。
  □@ 文書による同意を取得していない。
  □A 料金の説明が含まれていない。
  □B 届出された実施者以外の者が説明を行っている。
 □ウ 届出している医師以外の者が先進医療に相当する診療を実施する場合は、その費用負担及び請求について適正に取り扱うこと。

 6 患者申出療養

□@ 患者申出療養の取扱いについて、以下の例が認められたので改めること。
 □ア 患者に対して、説明と同意の実施が適切ではない。
  □@ 文書による同意を取得していない。
  □A (内容、費用)についての説明が含まれていない。
  □B 患者又は代諾者の直筆による署名及び押印が行われていない。
 □イ 自費請求を請求書及び領収証等により明確にしていない。

 7 保険外診療

□@ (保険診療から保険外診療、保険外診療から保険診療)に移行した場合は、診療録に移行した旨を記載すること。

□A 保険外診療に係る診療録は、保険診療用の診療録とは別に作成すること。

□B 保険診療の各区分の所定点数に含まれ、別に徴収することができない( テンポラリークラウン 、 )に係る費用について、別に保険外請求している不適切な例が認められたので改めること。

□C 保険外診療(自院で製作した歯冠修復物及び欠損補綴物、他院で製作された歯冠修復物及びブリッジで装着後2年以内)の場合であって、脱落した際の再装着の費用、破損した場合の修理の費用について、誤って保険給付の対象としている例が認められたので改めること。

□D 保険診療と保険外診療の峻別を図ること。

 8 著しく歯科診療が困難な者の特掲診療料に係る加算

□@ 算定要件を満たしていない著しく歯科診療が困難な者の特掲診療料に係る(100 分の30、50、70)加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 当該加算を算定した日の患者の治療時の状況を診療録に記載していない。
 □イ 著しく歯科診療が困難な者に該当しないにもかかわらず、当該加算を算定している。

□A 診療録に記載すべき内容(当該加算を算定した日の患者の治療時の状況)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 9 乳幼児加算等、時間外加算、休日加算、深夜加算

□@ 特掲診療料において、算定要件を満たしていない(乳幼児加算、時間外加算、休日加算、深夜加算)を算定している例が認められたで改めること。

 10 届出事項

□@次の届出事項について、変更が認められたので速やかに地方厚生(支)局長あて届け出ること。
 □ア 保険医療機関の名称の変更
 □イ 所在地の変更
 □ウ 病床数の変更
 □エ (開設者・管理者)の変更
 □オ 保険医の常勤⇔非常勤の変更
 □カ 保険医の異動
 □キ 保険医の氏名の変更
 □ク 標榜診療科目の変更
 □ケ う蝕に罹患した患者の指導管理の実施に係る、指導管理の種類及び金額
 □コ 施設基準等における届出事項( )
 □サ 施設基準の装置の変更(冠動脈CT撮影加算、外傷全身CT加算のCT装置、CAD/CAM冠、有床義歯咀嚼機能検査、 )
 □シ 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給に係る(金合金・白金加金の価格)
 □ス 金属床による総義歯に係る(金属の種類の追加、金属の価格)
 □セ う蝕に罹患している患者の指導管理に係る(フッ化物局所応用・小窩裂溝填塞の価格)
 □ソ 特別の療養環境の提供(差額室料)に係る(料金 ・ ベッド数)
 □タ 届出事項(薬剤名等の摘要欄への記載の省略、 )に係る辞退

□A 歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料を算定した保険医療機関は、毎年7月1日現在で名称、開設者、常勤非常勤ごとの歯科衛生士数等を地方厚生(支)局長あて報告すること。

□B 在宅療養支援歯科診療所について、毎年7 月1 日現在の歯科訪問診療の実施状況を地方厚生(支)局長あて報告すること。

 11 掲示事項

□@保険医療機関の掲示事項について、不適切な事項が認められたので速やかに改めること。
 □ア (保険医療機関の名称、診療科目、診療日、診療時間)の掲示を行っていない。
 □イ 明細書発行に関する状況に係る院内掲示(を行っていない / について内容が不十分なものである)。
 □ウ 一部負担金等の支払いがない患者に関する記載がない。
 □エ 会計窓口に明細書の交付を希望しない場合の記載がない。

□A 次の施設基準等について掲示(を行っていない / について内容が不十分なものである)。
 □ア 歯科外来診療環境体制加算
 □イ 歯科診療特別対応連携加算
 □ウ 明細書発行体制等加算
 □エ 入院基本料(看護配置)に関する事項
  □@ 感染防止対策加算
  (例: )
 □オ 付添看護に関する事項
 □カ 歯科治療時医療管理料
 □キ かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所
 □ク 在宅療養支援歯科診療所 1及び2
 □ケ 在宅患者歯科治療時医療管理料
 □コ 歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算
 □サ 歯科訪問診療料の注13 に規定する基準
 □シ 在宅歯科医療推進加算
 □ス 有床義歯咀嚼機能検査
 □セ 歯科口腔リハビリテーション料2
 □ソ 手術用顕微鏡加算
 □タ う蝕歯無痛的窩洞形成加算
 □チ CAD/CAM冠
 □ツ 手術時歯根面レーザー応用加算
 □テ 歯科技工加算1及び2
 □ト 歯周組織再生誘導手術
 □ナ 歯根端切除手術の注3
 □ニ 歯科矯正診断料
 □ヌ 顎口腔機能診断料
 □ネ クラウン・ブリッジ維持管理料
 □ノ 保険外併用療養費に関する事項
 (例:特別療養環境室料、200 床以上の病院の初診に係る特別料金、200 床以上の病院の再診に係る特別料金及び紹介先医療機関名、 )
 □ハ 金属床による総義歯の提供
 □ヒ う蝕に罹患している患者の指導管理
 □フ 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給
 □ヘ 特別療養環境室料の掲示(ベッド数、場所、料金)
 □ホ 後発医薬品使用体制加算の掲示

□B 次の(既に廃止された・届け出していない・誤った名称での)施設基準を掲示している。

□C 個人情報の取扱いについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」(平成29 年4月14 日 個人情報保護委員会 厚生労働省)を参考に掲示を行うこと。

□D 次の保険外併用療養費に係る療養について、地方厚生(支)局長に対して当該療養に係る費用等の報告が行われていないにもかかわらず、掲示を行っている。
 □ア 金属床による総義歯の提供
 □イ う蝕に罹患している患者の指導管理
 □ウ 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給
 □エ 特別療養環境室料
 □オ 予約料
 □カ 時間外に係る特別料金
 □キ 200 床以上の病院の初診に係る特別料金
 □ク 200 床以上の病院の再診に係る特別料金及び紹介先医療機関名
 □ケ 入院期間が180 日を超える入院に係る特別の料金

□E 保険外併用療養費( )に関する事項の掲示について、療養の内容及び費用に関する記載がない。

□F 保険外併用療養費( )に関する事項の掲示が誤っている。

□G 特別療養環境室料の掲示について、(ベッド数、場所、料金)の記載がない。

□H 看護に関する事項を(受付、病棟)に掲示していない。

□I 付添看護に関する事項を(受付、病棟)に掲示していない。


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