厚生局の歯科保険請求での、歯内療法、咬合調整、欠損補綴、有床義歯の指摘事項です。個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険請求に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、近畿厚生局の平成２８年度の歯科個別指導での代表的な指摘事項（う蝕処置、歯内療法、暫間固定、機械的歯面清掃処置、咬合調整、抜歯手術、局所麻酔、歯冠修復、欠損補綴、有床義歯）をご説明します。

指摘事項は、近畿厚生局の公表資料「平成２８年度　個別指導（歯科）における主な指摘事項」に基づいています。

歯科の保険請求に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

処置

　１　う蝕処置

�@ 算定要件を満たしていないう蝕処置を算定していたので改めること。
ア 算定部位ごとに処置内容等を診療録に記載していない例が認められた。
イ 歯冠修復の当日に、同一歯に対して歯冠修復の費用とう蝕処置の費用を算定していた。

�A 診療録に記載すべき内容（処置内容）について、記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

　２　咬合調整

�@ 算定要件を満たしていない又は不適切な咬合調整を算定していたので改めること。
ア 歯冠形態の修正を行った場合に、診療録に歯冠形態の修正理由、歯冠形態の修正箇所等を記載していない例が認められた。
イ 同一初診期間中に、咬頭の過高部の削除を行った場合の咬合調整を複数回算定していた。

　３　歯内療法

�@ 感染根管処置
ア 同一初診内で根管充填後に再度、感染根管処置を算定している例が認められたので改めること。

�A 根管充填
ア 根管充填を含む一連の根管治療の費用の算定について、実際の根管数に基づいていない不適切な例が認められたので改めること。
イ 根管充填において、電気的根管長測定検査又は歯科エックス線撮影を実施していない不適切な例が認められたので、的確な診断を基に適切な治療を行うこと。

�B 加圧根管充填処置
ア 算定要件を満たしていない加圧根管充填処置を算定していたので改めること。
　・適切な加圧根管充填が行われていない例が認められた。
　・根管充填後に歯科エックス線撮影で根管充填の状態を確認していない例が認められた。
　・根管充填後に撮影した歯科用エックス線フィルムが根管充填の確認に利用できない例が認められた。
　・歯根端切除手術を行った後に加圧根管充填処置を算定している例が認められた。
　・根管充填後に撮影した歯科用エックス線フィルムを保存していないため、気密な根管充填処置が確認できない例が認められた。
イ 加圧根管充填処置について、実態として算定要件を満たす根管充填を行った根管数と算定した所定点数に対応する根管数が一致していない不適切な例が認められたので、適切な算定を行うこと。

　４　暫間固定・暫間固定装置修理

�@ エナメルボンドシステムによる連結固定を行ったものについて、装着に係る費用又は装着材料料を算定している不適切な例が認められたので改めること。

�A 検査結果又は診療内容から判断して、必要性の認められない暫間固定（簡単なもの、困難なもの）が行われている不適切な例が認められたので改めること。

�B 暫間固定を行った部位、症状・所見、経過等が不明確であったので、診療録に適切な記載を行うこと。

　５　床副子・床副子調整

�@ 床副子
ア 算定要件を満たしていない床副子「著しく困難なもの」を算定していたので改めること。
　・歯ぎしりに対する咬合床の製作に当たってアクチバトール式でないものに対して「著しく困難なもの」を算定していた。
　・歯ぎしりに対する咬合床（上顎又は下顎のいずれかに装着するもの）を「３ 著しく困難なもの」として算定していた。
イ 顎関節症又は歯ぎしりに係る症状、所見等の診療録記載が乏しく、診断根拠や治療経過が不明確な例が認められたので、記載内容の充実を図ること。

�A 床副子調整
ア 算定要件を満たしていない床副子調整を算定していたので改めること。
　・調整の部位、方法を診療録に記載していない例が認められた。

　６　歯冠修復物又は補綴物の除去

�@ 除去した歯冠修復物、補綴物の部位又は種類について、診療録に記載していない例が認められたので、的確な記載を行うこと。

�A 算定要件を満たしていない歯冠修復物又は補綴物の除去を算定していたので改めること。
ア ブリッジのポンティックの除去に際し、ポンティックの歯数より多い算定を行っていた。

�B 算定要件を満たしていない歯冠修復物又は補綴物の除去「３ 著しく困難なもの」を算定していたので改めること。
ア 歯根の長さの３分の１以上のポストにより根管内に維持を求めるために製作された鋳造体以外のものについて算定していた。
イ スクリューポストを除去した場合に算定していた。

　７　有床義歯床下粘膜調整処置

�@ 算定要件を満たしていない有床義歯床下粘膜調整処置を算定していたので改めること。
ア 旧義歯が不適合で義歯の床裏装や再製が必要とされる場合以外で算定していた。
イ 義歯の床裏装や新製に着手した日以後において算定していた。
ウ 有床義歯床下粘膜異常以外の場合に算定していた。

　８　機械的歯面清掃処置

�@ 算定要件を満たしていない機械的歯面清掃処置を算定していたので改めること。
ア 主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、患者に対して機械的歯面清掃処置を行った場合に、主治の歯科医師が当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載していない例が認められた。

手術

　１　抜歯手術

�@ 抜歯手術（難抜歯加算又は埋伏歯）における症状・所見、手術内容又は予後について、診療録に記載していない例又は診療録の記載内容が不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

�A 算定要件を満たしていない難抜歯加算を算定していたので改めること。
ア 歯根肥大、骨の癒着歯、歯根彎曲等に対する骨の開さく又は歯根分離術等が行われていない場合に、難抜歯に係る費用を算定していた。

�B 算定要件を満たしていない抜歯手術（埋伏歯）を算定していたので改めること。
ア 骨性の完全埋伏歯又は歯冠部が３分の２以上の骨性埋伏である水平埋伏智歯に該当しない場合に、埋伏歯の抜歯に係る費用を算定していた。

　２　口腔内消炎手術　

�@ 算定要件を満たしていない口腔内消炎手術を算定していたので改めること。
ア 手術部位、症状及び手術内容の要点を診療録に記載していない例が認められた。

�A 診療録に記載すべき内容（手術部位、症状及び手術内容の要点）について、画一的に記載している例又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切な記載を行うこと。

　３　歯根嚢胞摘出手術　

�@ 算定要件を満たしていない歯根嚢胞摘出手術を算定していたので改めること。
ア 歯根嚢胞の大きさが歯冠大に満たないものに係る手術を、歯根嚢胞摘出手術「１歯冠大のもの」として算定していた。

�A 歯根嚢胞摘出手術における予後について、診療録の記載内容が不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

　４　その他の手術　

�@ 歯肉剥離掻爬手術の症状、所見及び手術内容に関する診療録記載が不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

麻酔

　１　局所麻酔

�@ 麻酔の費用を算定できない場合においても、麻酔を行った際には、行った麻酔方法、使用した麻酔薬剤の名称、使用量を診療録に記載すること。

　２　浸潤麻酔

�@ 歯冠形成時の費用に含まれる浸潤麻酔について、算定している例が認められたので改めること。

歯冠修復及び欠損補綴

　１　補綴時診断料

�@ 算定要件を満たしていない補綴時診断料を算定していたので改めること。
ア 製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載していない例が認められた。

�A 診療録に記載すべき内容（製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点）について、画一的に記載している例又は記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

�B 補綴時診断料の算定後、再度、補綴時診断料を算定すべき診断が必要となり診断を行った場合において、新たに製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載していない例が認められたので、適切な記載を行うこと。

　２　クラウン・ブリッジ維持管理料

�@ 算定要件を満たしていないクラウン・ブリッジ維持管理料を算定していたので改めること。
ア 患者に提供した文書の写しを診療録に添付していない例が認められた。
イ クラウン・ブリッジ維持管理の対象とならない歯冠修復及び欠損補綴（すべての支台をインレーとするブリッジ）を当該維持管理料の対象としていた。

�A 患者への提供文書に記載すべき内容（クラウン・ブリッジ維持管理料の趣旨、補綴部位、装着日、保険医療機関名）について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。

�B 患者又はその家族に提供すべき情報提供文書の原本を診療録に添付し、写しを患者又はその家族に提供していたので、適切な提供と診療録への添付を行うこと。

�C クラウン・ブリッジ維持管理期間中に、当該補綴部位に係る新たな歯冠補綴物又はブリッジの製作・装着した場合の一連の費用を算定している不適切な例が認められたので改めること。

　３　歯冠形成

�@ 残根に対して歯科充填材料１により根面を被覆した場合に、う蝕歯即時充填形成を算定している不適切な例が認められたので改めること。

�A 残根歯に対して金属歯冠修復で根面を被覆した場合に、う蝕歯インレー修復形成を算定している不適切な例が認められたので、改めること。

�B 窩洞形成及び充填について「単純なもの」で請求すべきところ誤って「複雑なもの」で請求している例が認められたので改めること。

　４　歯冠修復

�@ 金属歯冠修復
ア 全部金属冠について、小臼歯を大臼歯として誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

　５　ブリッジ

�@ 「ブリッジについての考え方 2007」（平成 19 年 11 月 日本歯科医学会）の指数から算出した結果、要件を満たしていない不適切なブリッジが認められたので改めること。

�A 一装置のブリッジであるにもかかわらず、単冠とブリッジに分け、さらにレジン前装金属冠を全部金属冠として、算定している不適切な例が認められたので改めること。

　６　有床義歯

�@ 有床義歯の製作
ア 鋳造鉤又はバーの保険医療材料について、誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
イ 鋳造鉤又は線鉤の種類について、誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
ウ 補強線を鋳造バーとして誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。
エ 即時義歯の仮床試適に係る費用は算定できないので改めること。

�A 有床義歯修理
ア 算定要件を満たしていない有床義歯修理を算定していたので改めること。
　・有床義歯修理算定に当たって、修理内容の要点を診療録に記載していない例が認められた。
イ 有床義歯修理算定に当たって、診療録に記載すべき内容（修理内容の要点）について、画一的に記載している例、記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

�B 歯科技工加算
ア 算定要件を満たしていない歯科技工加算１を算定していたので改めること。
　・修理を担当する歯科技工士の氏名を診療録に記載していない例が認められた。

�C 有床義歯内面適合法
ア 有床義歯内面適合法（有床義歯床裏装）を行った場合に、実施内容を診療録に記載していない、又は不十分な例が認められたので、適切に記載すること。

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