施設基準等の届出、診療録、技工指示書の指導監査での指摘事項です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、歯科個別指導での、施設基準等の届出関係、診療録、技工指示書に関する代表的な指摘事項をご説明します。 指摘事項は、北海道厚生局の公表資料「【歯科】個別指導における指摘事項」に基づいています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

施設基準等届出関係

　１　保険外併用療養費

１　金属床総義歯の取扱いが不適切であるので、改めること

　２　届出関係

１　届出事項に変更があった場合には、速やかに厚生労働省北海道厚生局医療課に届出ること
※保険医の異動は、常勤、非常勤にかかわらず、速やかに届け出ること。
※診療日、診療時間及び診療科名の変更が見られたので、速やかに届け出ること。

　３　院内掲示

１　院内掲示が不適切であるので、改めること
※届出がないにもかかわらず、院内掲示している。
※届出事項に関する事項の掲示がない。
※旧名称で掲示されている。
※歯科技工士が勤務していないにもかかわらず、実態と異なり歯科技工士が勤務していると掲示をしている。

　１　診療録全般

１　診療録の記載に当たっては、次の点に留意すること
※診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項の記載を十分に行うこと。
※同一の患者を複数の歯科医師が担当する場合には、責任の所在を明確にするため、診療日ごとに担当した歯科医師が署名又は記名押印を行うこと。
※実際に診療を担当した歯科医師が遅滞なく的確に記載すること。
※診療録が歯科医師以外の者（歯科衛生士、歯科助手、受付）により一部記載されていたので、診療録の記載は担当医師が行うこと。必要があって歯科衛生士に口述筆記させた場合には、担当医師が確認して署名又は記名押印を行なうこと。

２　パソコン等を使用した診療録の場合は更に次の点に留意すること
※OA機器による診療録の作成に当たっては、関連通知に従い、情報の管理体制に十分留意した上で保険医のもとで作成し、その都度プリントアウトした書面で診療を行った保険医が必ず記載内容に誤りがないことを確認した後に、署名又は記名押印を行うこと。
※手書きでの加筆部分、別紙記載が見られたが、記載時期を含めて適切に取り扱うこと。

３　診療録第１面の主訴、傷病名、歯式、初診時の口腔内所見、開始、終了、転帰等に係る記載を的確に行うこと
※主訴の記載は患者自身の言葉で行うこと。
※略称病名ではなく正式な診断名を記載すること。
※全身病状、投薬内容、必要な事項は必ず記載すること。
※治療が必要な傷病名は初診時に全て記載するよう努めること。
※再度の初診の取扱い及び診療録の記載に留意すること。

４　診療録第２面以降の記載内容が不十分であるので充実を図ること
※症状・所見・処置内容・指導内容・検査結果・治療方針等。
※歯内療法時の根管充填材（剤）名。
※麻酔時の使用薬剤名及び薬剤使用量。

５　診療録の記載方法、記載内容に不適切な例が見られたので、改めること
※持参された診療録が指導前に新たにプリントアウトされたものであり、一部負担金徴収時の記載内容と同一である保証がない。
※実際に一部負担金が徴収された状況等にもとづいて負担金徴収欄が記載されていない。
※鉛筆による記載。
※診療行為の手順と異なる記載。
※欄外への記載。
※判読困難な記載。
※既に廃止された項目の略称の記載。
※行間を空けた記載。
※二本線で抹消せず、修正液による不適切な診療録の訂正。
※根拠が不明確・不適切な診療録の訂正（訂正した内容、日時、根拠が不明等）。
※事後に撮影された歯科パノラマ断層撮影と処置内容の相違。
※診療録上で請求内容と相違する有床義歯の設計（図示）。

６　保険医療機関の責務として診療録上で診療実日数及び合計点数の月締めを行い診療録に記載するとともに、レセプトとの突合確認に活用すること
※診療報酬請求時の点検により請求内容等を変更しているにもかかわらず、診療録の記載内容が訂正されていない。
※診療報酬請求後の診療録の差し替え。

７　診療録の紛失が見られたので、歯科医師法及び療養担当規則で管理者、歯科医師及び保険医療機関に診療録の保存を義務づけている法的意義及び重要性を十分理解し、適正に保存すること

８　歯科医師法及び療養担当規則で歯科医師及び保険医に診療録の記載を義務づけている法的意義及び重要性を十分理解すること

　１　技工指示書全般

１　歯科技工指示書が歯科医師以外の者（歯科衛生士、歯科助手、受付）により一部記載されていたので、歯科技工指示書の記載は担当医師が行うこと。やむを得ず口述筆記させた場合には、必ず担当医師が記載内容を確認して署名又は記名押印を行うこと

２　保存期間内に紛失した歯科技工指示書、技工納品書が散見された（一部見られた）ので、整理保管に留意すること

３　歯科技工納品書で技工物の使用材料が特定できるように、歯科技工所に依頼すること

４　記載内容（設計・作成の方法・使用材料、歯科医師の住所、歯科医師の氏名等）に不備が見られたので、改めること

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