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矯正、診療報酬請求、届出事項の個別指導での指摘事項です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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東北厚生局の個別指導(10):矯正、診療報酬請求、届出事項

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、東北厚生局が平成27年度の個別指導で改善を求めた指摘事項(矯正、保険外診療、診療報酬請求、届出事項、一部負担金)をご説明します。

指摘事項は、東北厚生局の公表資料「平成27年度に実施した個別指導において保険医療機関(歯科)に改善を求めた主な指摘事項(東北厚生局,平成29年2月)」に基づいています。

個別指導での矯正、診療報酬請求に悩む歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

14 歯科矯正


 1 歯科矯正診断料

①文書により治療計画の内容を提供していない又は診療録に治療計画書の写しを添付していない例が認められたので改めること。

 2 歯科矯正管理料

①患者又はその家族に提供した文書及び診療録の記載について、計画的な歯科矯正管理の状況の記載が乏しい例が認められたので改めること。

②診療録に症状、療養上必要な指導の内容、計画的な矯正管理の状況に係る記載が乏しい例が認められたので改めること。
③管理計画に基づいて実施する指導等の評価及び指導内容を診療録に記載すること。

 3 その他

①歯科矯正に係る一連の画像診断として、歯科矯正セファログラムと同じ目的で実施した歯科パノラマ断層撮影に係る診断料を100/100 として算定している例が認められたので改めること。

15 保険外診療


①保険診療と保険適用外診療とを明確に峻別し、混合診療にならないように留意すること。

②一連の補綴治療の中で保険適用外診療(ファイバーポストコア)に移行したにもかかわらず、再び保険診療として補綴物を装着している例が認められたので改めること。

③一連の保険診療の中で、臼歯部の暫間補綴物を保険適用外診療としている例が認められたので改めること。

④保険診療として認められないインレーによる永久固定を、保険診療のインレー修復として算定している例が認められたので改めること。

⑤保険診療から保険適用外診療に移行した場合には、診療録に移行した旨を記載すること。

16 診療報酬請求


 1 請求事務

① 診療録と診療報酬明細書との間で、診療内容・部位・所定点数・合計点数・薬
剤名についての不一致が認められたので、照合・チェックを確実に実施すること。
② 診療録、診療報酬明細書及び歯科技工納品書の間で、部位・病名・歯科技工物
の材料が一致していない例が認められたので、診療報酬を請求する場合には確実
に照合すること。
③ 審査支払機関からの返戻、増減点連絡書は内容を十分検討し、以後の診療や保
険請求に反映させるなど活用を図ること。
④ 診療報酬明細書にすでに治癒している傷病名が残っているので、診療報酬明細
書の病名を整理すること。
⑤ 診療報酬明細書の摘要欄の記載に誤りが認められたので、正確に記載すること。
⑥ 実施した診療に係る点数を、翌月に保険請求している例が認められたので改め
ること。

 2 届出事項

①次の届出事項について変更が認められたので、速やかに届け出ること。
ア 診療時間
イ 保険医療機関の所在地(住居表示変更)
ウ 保険外併用療養費に関する事項(金属床による総義歯の提供、う蝕に罹患している患者の指導管理)
エ 保険医の異動(採用)
オ 診療科目に関する事項

②院内掲示について、次の事例が認められたので改めること。
ア 届け出ている施設基準、保険外併用療養費に係る事項を掲示していない例
イ 届け出ていない施設基準及び保険外併用療養費に係る事項を掲示している例
ウ 明細書の発行体制に係る事項を掲示していない例
エ 届出と異なる診療時間を掲示している例
オ 届け出ている施設基準等を正しい名称で掲示していない例

③保険医療機関である旨の標示がないので、診療所の見やすい箇所に標示すること。

④定例報告(毎年7月1日現在)について、報告漏れがあるので忘れずに報告すること。

 3 一部負担金

①一部負担金について、次の事例が認められたので改めること。
ア 徴収していない例
イ 計算が誤っている例
ウ 過不足のある徴収の場合に、適切に処理していない例
エ 一部負担金を減免している例
オ 診療録と日計表とで一部負担金徴収額が一致しない例

②審査機関による査定処理があった場合には、患者に対して一部負担金の返金処理等を実施すること。

③徴収金額を正しく算出し、患者負担割合に応じて正確に徴収すること。

④一部負担金は適切に徴収し、未収が生じた場合にはその管理を適切に実施すること。

 4 その他

①処方せんの様式について、保険医療機関及び保険医療養担当規則第23 条で定める標準例を参考に見直すこと。

②領収証の交付について、診療の都度交付していない例が認められたので改めること。

③個別の費用ごとに区分して記載した領収証及び明細書を発行していない例が認められたので改めること。

④患者に提供する各種文書の控えに、保険医療機関名、担当歯科医師の氏名の記載がない例が認められたので、提供文書には確実に記載すること。

⑤被保険者証の来院ごとの確認を励行すること。

⑥被保険者証等のコピーを保有することは、個人情報保護の観点から好ましくないので改めること。

⑦帳簿及び関係書類等は完結の日から3年間保存することとされているので留意すること。

⑧複数保険医療機関の開設者は、今回の指導の内容を踏まえ、他の保険医療機関においても保険診療のより一層の質的向上及び適正化に努めること。

⑨保険診療に関する諸規則や算定要件等の理解が十分でないことから、開設者、管理者、保険医として備えるべき知識の修得に努めること。


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