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近畿厚生局の歯科個別指導での、不正請求などの指摘事項(在宅医療、保険外診療、診療報酬請求、一部負担金)です。個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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近畿厚生局の個別指導(4):保険外診療、一部負担金の不正請求

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の不正請求に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、近畿厚生局の平成28年度の歯科個別指導での代表的な指摘事項(在宅医療、保険外診療、診療報酬請求、一部負担金、領収証)をご説明します。

指摘事項は、近畿厚生局の公表資料「平成28年度 個別指導(歯科)における主な指摘事項」に基づいています。

歯科での不正請求に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

在宅医療


 1 歯科訪問診療料

@ 算定要件を満たしていない歯科訪問診療料を算定していたので改めること。
ア 歯科・小児歯科・矯正歯科・歯科口腔外科を標榜する保険医療機関に入院する患者に対して、周術期口腔機能管理及び周術期口腔機能管理に伴う治療行為を行わない場合に、歯科訪問診療料を算定していた。
イ 第1回目の歯科訪問診療の際に、当該患者の病状に基づいた訪問診療の計画の要点を診療録に記載していない、又は当該計画書の写しを診療録に添付していない例が認められた。
ウ 診療録に記載すべき内容(実施時刻(開始時刻と終了時刻)又は歯科訪問診療の際の患者の状態等(急変した際の対応の要点を含む))を記載していない例が認められた。
エ 保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が 16 キロメートルを超える例が認められた。

A 診療録に記載すべき内容(患者の病状に基づいた訪問診療計画)について、画一的に記載している例が認められたので、適切な記載を行うこと。

B 診療録に記載すべき内容(実施時刻(開始時刻と終了時刻)、患者の病状に基づいた訪問診療計画)について、画一的に記載している例又は記載の不十分な例が認められたので、必要な事項の記載を的確に行うこと。

C 歯科訪問診療を行うに当たっては、「歯科訪問診療における基本的考え方」(平成 16 年 日本歯科医学会)を参考とすること。

D 歯科訪問診療1

ア 算定要件を満たしていない歯科訪問診療1を算定していたので改めること。
 ・治療内容から判断して、20 分以上の歯科訪問診療ではなかった。
 ・同一建物で複数の患者を診療したにもかかわらず、歯科訪問診療料1を算定していた。

E 歯科診療特別対応加算
ア 算定要件を満たしていない歯科診療特別対応加算を算定していたので改めること。
 ・当該加算を算定した日における患者の状態(要介護度を含む。)を診療録に記載していない例が認められた。
 ・当該加算の対象となる著しく歯科診療が困難な者に該当していない例が認められた。
イ 診療録に記載すべき内容(当該加算を算定した日における患者の状態)について、記載の不十分な例が認められたので、個々の患者の状態について適切な記載を行うこと。

 2 訪問歯科衛生指導料

@ 算定要件を満たしていない訪問歯科衛生指導料(「1 複雑なもの」、「2 簡単なもの」)を算定していたので改めること。
ア 歯科衛生士等に指示した内容を診療録に記載していない例が認められた。
イ 歯科訪問診療料を算定した日から起算して1月を超えていた例が認められた。
ウ 自宅、社会福祉施設、身体障害者施設等(短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを除く。)、認知症対応型グループホーム(認知症対応型共同生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護)、 特定施設(指定特定施設、指定地域密着型特定施設及び指定介護予防特定施設に限る。)に入居又は入所する要介護被保険者である患者に対して、訪問歯科衛生指導料を算定していた。
エ 「1 複雑なもの」において、1人の患者に対して歯科衛生士等が1対1で20分以上指導を実施していない例が認められた。

A 診療録に記載すべき内容(歯科衛生士等に指示した内容又は指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻))について、画一的に記載している例が認められたので、適切な記載を行うこと。

B 情報提供文書に記載すべき内容(指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻))について、画一的に記載している例又は記載が不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

C 実地指導に係る記録に記載すべき内容(訪問先、指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻)、指導の要点、主訴、食生活の改善等に関する要点)について、記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

 3 歯科疾患在宅療養管理料

@ 管理計画書に記載すべき内容(全身の状態(基礎疾患の有無、服薬状況等)、口腔内の状態(口腔衛生の状況、口腔粘膜の状態、乾燥の有無、歯科疾患の状況、有床義歯の状況、咬合状態等)、口腔機能の状態(咀嚼の状態、摂食・嚥下の状況及び構音の状況、食形態等)、管理方法の概要及び必要に応じて実施した検査結果の要点等)について、記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

歯科矯正


 1 歯科矯正管理料

@ 算定要件を満たしていない歯科矯正管理料を算定していたので改めること。
ア 診療録に患者又はその家族に提供した文書の写しを添付していない例が認められた。
イ 診療録に患者又はその家族に提供した文書の要点を記載していない例が認められた。

A 歯科矯正管理料について、初診料を算定した月に算定している例が認められたので改めること。

その他


 1 著しく歯科診療が困難な者の100分の50加算

@ 算定要件を満たしていない著しく歯科診療が困難な者の 100 分の 50 加算を算定していたので改めること。
ア 当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載していない例が認められた。

 2 保険外診療

@ 保険外診療で製作した歯冠修復及び欠損補綴等(支台築造)について、誤って保険請求している不適切な例が認められたので改めること。

A 保険外診療の場合であって、インプラント治療に関する暫間義歯の調整費用について、誤って保険給付の対象としていたので改めること。

B 保険診療と保険外診療の峻別を図ること。

届出事項


(1)次の事項について、速やかに近畿厚生局長あてに届出すること。
@ 保険医の常勤・非常勤の変更
A 保険医の異動
B 標榜診療科目の変更
C 休診日の変更
D 施設基準等における届出事項の変更

(2)次の事項について、速やかに近畿厚生局長あてに報告すること。
@ 金属床による総義歯の提供の実施(変更)報告書
A う蝕に罹患している患者の指導管理実施(変更)報告書

掲示事項


(1)保険医療機関の掲示事項に関して不適切な部分が認められたので、早急に改善すること。
@ 明細書発行に関する状況に係る院内掲示が行われていなかった。
A 明細書発行に関する状況に係る院内掲示について、告示及び通知に基づく内容となっていなかった。
B 次の施設基準等について掲示が行われていなかった。
ア 歯科治療総合医療管理料
イ 在宅療養支援歯科診療所
ウ 地域医療連携体制加算
エ 在宅歯科医療推進加算
オ 歯科訪問診療料の注 13 に規定する基準
カ クラウン・ブリッジ維持管理料
キ 在宅患者歯科治療総合医療管理料(T)及び(U)
ク CAD/CAM冠
ケ 歯科技工加算1及び2
コ 金属床による総義歯の提供
サ う蝕に罹患している患者の指導管理

施設基準


 1 歯科技工加算

@ 算定要件を満たしていない歯科技工加算を算定していたので改めること。
ア 歯科技工加算1及び2の施設基準に適合していなかった。
 ・常勤の歯科技工士を配置していない。

診療報酬請求


 1 総論的事項

@ 診療録と診療報酬明細書において、部位(診療内容)(所定点数)(合計点数、(病名)について不一致が認められたので、十分に照合・チェックを行うこと。

A 帳簿、伝票等の関係書類については、所定の期間(3年間)保存しておくこと。

 2 診療報酬明細書の記載

@ 歯科訪問診療料を算定した場合、「摘要」欄に歯科訪問診療を行った日付、実施時刻(開始時刻と終了時刻)を記載すること。

A 歯冠修復物及び補綴物の除去を算定する場合は、「摘要」欄に除去した歯冠修復物及び補綴物の部位及び種類を記載すること。

B エナメルボンドシステムにより暫間固定を行った場合は、その算定に当たって、「摘要」欄に固定を行った部位及びその方法を記載すること。

一部負担金等


 1 一部負担金

@ 一部負担金の徴収について、適切に徴収していない例が認められたので改めること。
ア 徴収すべき者から適切に徴収していない例
イ 計算方法が誤っている例

A 未収の一部負担金の管理が不十分である(管理簿を作成していない、納入督促が行われていない)ので改めること。

 2 領収証・明細書

@ 領収証について、適切に交付していない例が認められたので改めること。(領収証の交付が行われていない又は個別の費用毎に区分した領収証を発行していない。)

A 明細書について、患者から交付を希望しない旨の申し出がない場合は、個別の診療報酬点数の項目の分かる明細書を発行しなければならないので改めること。


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指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
不正請求(歯科)の指摘事項の他にもコラムがございます。
個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

 歯科の指導監査

1  歯科の個別指導と監査

 個別指導での代表的指摘事項

1  近畿厚生局の個別指導(1):技工指示書、歯科衛生実地指導料

2  近畿厚生局の個別指導(2):歯周病検査、歯周治療

3  近畿厚生局の個別指導(3):歯内療法、有床義歯

4  近畿厚生局の個別指導(4):保険外診療、一部負担金

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