指導での、歯冠修復、欠損補綴、在宅医療、請求事務の指摘事項です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、歯科個別指導での、歯冠修復、欠損補綴、在宅医療、請求事務に関する代表的な指摘事項をご説明します。指摘事項は、北海道厚生局の公表資料「【歯科】個別指導における指摘事項」に基づいています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

歯冠修復・欠損補綴

　１　補綴時診断料

１　算定要件を満たさない補綴時診断料の請求がみられたので、改めること
※１口腔単位で的確な補綴時診断がなされていない。
※欠損部の状態、欠損補綴の名称及び設計の診療録記載がない。

　２　歯冠修復

１　５分の４冠を誤って全部金属冠として取り扱っているものが見られたので、改めること

２　鉤歯に対して、ＨＪＣ、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠により歯冠修復している不適切な例が見られたので、改めること

３　診療録にスクリューポスト（支台築造用）を使用したことが記載されているにもかかわらず、画像診断上確認できないその他の支台築造が見られたので、改めること

　３　ブリッジ

１　金属裏装ポンティックにおける人工歯の取扱いに誤りが見られたので、改めること

２　「ブリッジの考え方2007」及び取扱通知に則した設計ではなく、保険給付の対象とはならないブリッジにより補綴している例が見られたので、改めること

３　ブリッジの一部であるにもかかわらず、誤って算定された単冠が見られたので、改めること

４　ブリッジの支台として不適切なものが見られたので、適切に取り扱うこと

５　ブリッジを仮着の段階でブリッジ本体と装着料等を算定しているものが見られたので、改めること

　４　有床義歯

１　有床義歯の製作において、保険請求と歯科技工指示書、歯科技工納品書の記載に相違がある不適切な例が見られたので、改めること

２　大連結子について、歯科技工指示書に部位、設計の記載がなく、使用理由が明らかでない、必要性に乏しい例が見られたので、改めること

３　大連結子が傾向的に算定されているが、必要性を考慮のうえ取り扱うこと

４　誤った解釈の１装置に複数本の大連結子の算定が見られたので、改めること

５　欠損歯数と排列歯数の取扱いで誤請求が見られたので、改めること

６　残根上の根管処置及び根面被覆処置を行わず、残根上義歯が新製されていたので、改めること

７　残根上義歯の保険診療における取り扱いに留意すること

８　算定要件を満たさない床修理が見られたので、改めること

　５　クラウン・ブリッジ維持管理料

１　算定要件を満たさないクラウン・ブリッジ維持管理料の請求が見られたので、改めること
※実際に患者に提供した提供文書の写しの診療録への未添付。
※インレーブリッジ、複雑インレーにおいて算定していた。
※補綴部位の不備。

　６　保険外診療

１　保険診療から保険外診療に移行した場合には、その旨を診療録に記載すること

２　一連の保険診療の中で保険外診療を行っていたので、改めること

３　保険外診療で製作した歯冠修復物の支台築造を保険診療で請求していた例、保険適応外の欠損補綴物に対する修理等に係る請求をしていた例が見られたので、改めること

４　保険外診療として行った歯冠修復及びブリッジに係る歯冠形成について、保険診療で算定している不適切な例が見られたので、改めること

５　保険外診療として取り扱うべき大連結子が見られたので、改めること

　１　在宅医療全般

１　算定要件を満たさない歯科訪問診療料が見られたので、改めること
※患者状況の具体的な診療録記載がない又は乏しい。
※患者の状況に基づいた訪問診療の計画を策定していない。
※患者が付き添いにより外来受診した際に、歯科訪問診療料、在宅患者等急性歯科疾患対応加算を算定していた。
※訪問歯科衛生指導に係る実施時間との重複、レセプトの診療日及び実施時間との不一致。
※歯科訪問診療に係る診療録記載に不備（開始及び終了時刻）。

２　特別な関係にある施設に赴き歯科訪問診療料を算定していたので、改めること

３　算定要件を満たさない訪問歯科衛生指導が見られたので、改めること
※患者が付き添いにより外来受診した際に、訪問歯科衛生指導を算定していた。
※歯科衛生士業務記録が作成されていない。
※提供文書の写しが診療録に添付されていない。
※単なる日常清掃等の口腔ケアに該当。
※訪問指導計画及び指示概要の診療録への未記載。
※訪問歯科衛生指導に係る診療録記載（開始及び終了時刻）の不備。

４　歯科疾患在宅療養管理料及び口腔機能管理加算について、次の不適切な例が見られたので、改めること
※歯科疾患在宅療養管理料の初回算定日に文書提供が行われていない。
※口腔機能管理加算を算定しているにもかかわらず、患者、家族等に対して文書により情報提供が行われていない。
※患者にとって有益な個別具体的内容が情報提供されていない。　

その他

　１　全般

１　治療にあたっては、的確な診断の基に治療計画を立て、患者の同意のもとに適切な治療を行うこと

２　療養担当規則（経済上の利益の提供による誘引の禁止）に抵触する行為が確認されたので、直ちに改めること

３　同一ビル中の保険薬局への誘導が行われていたので、直ちに改めること

４　歯科衛生士が行った業務について、歯科衛生士業務記録を的確に作成すること

５　歯科衛生士、歯科助手、歯科技工士の業務範囲に十分留意すること

６　不適切な院内技工としての取り扱いが見られたので、改めること

７　保険医は診療にあたっては、患者の希望のみにより行うのではなく、療養担当規則を遵守し、保険診療として必要があると認められる場合に必要の程度において、常に医学の立場を堅持して行うこと

　１　総論的事項

１　診療録とレセプト、領収証及び日計表との間において、診療内容、病名、所定点数及び合計点数の不一致が見られたので、突合チェックを保険医により十分に行うこと

２　診療録とレセプトの間において、訪問診療における診療日及び実施時間が一致しない不適切な例が見られたので、突合確認を保険医により十分に行うこと

３　歯科技工納品書とレセプトとの間において、設計内容（歯式）又は使用金属が一致していない不適切な例が見られたので、突合確認を保険医により十分に行うこと

４　被保険者証のコピーを保有することは個人情報保護の観点から好ましくないので行わないこと

５　被保険者証の確認を励行すること

６　支払基金・国保連合会からの返戻、増減点連絡書は内容を十分検討し、以後の診療に反映させるなど活用を図ること

　２　一部負担金

１　一部負担金の徴収について以下の点について、改めること
※療養担当規則第5条の２の２に従って個別の費用ごとに区分して記載した領収書を交付していない。
※歯科訪問診療において、領収書を月ごとにまとめて発行していたもの、領収印の日付が無い又は発行日よりも前の日付のものが見られたので、改めること。
※歯科訪問診療において、診療明細書の交付を行っていない。
※徴収すべき者（親戚、家族、従業員とその家族）から徴収されていない。
※未収の一部負担金の管理が不十分である（未収金管理簿の未作成、納入督励が的確に行われていない）。

２　１ヶ月分の診療内容、金額等をまとめ書きした領収書を交付している例が見られた

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