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弁護士による歯科の個別指導ののコラムです。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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四国厚生支局の個別指導(6):歯冠修復、保険外診療、届出事項

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、四国厚生支局が平成28年度の個別指導で改善を求めた指摘事項(抜歯手術、口腔内消炎手術、歯冠修復、欠損補綴、有床義歯、歯科訪問診療料、保険外診療、届出事項、掲示事項、診療報酬請求、一部負担金)をご説明します。

指摘事項は、四国厚生支局の公表資料「平成28年度に実施した個別指導において保険医療機関(歯科)に改善を求めた主な指摘事項(四国厚生支局,平成29年8月)」に基づいています。

歯科の個別指導への対応は、弁護士による以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

9 手術


 1 抜歯手術

@抜歯手術(難抜歯加算を含む)における症状、所見、手術内容及び予後について、診療録の記載内容が不十分な例が認められたので、適切に記載すること。

A算定要件を満たしていない難抜歯を算定していたので改めること。
・ 歯根肥大、骨の癒着歯、歯根彎曲等に対する骨の開さく又は歯根分離術等が行われていない例が認められた。

B算定要件を満たしていない埋伏歯を算定していたので改めること。
・ 骨性の完全埋伏歯又は歯冠部が3分の2以上の骨性埋伏である水平埋伏智歯に該当しない場合に、埋伏歯の抜歯に係る費用を算定していた。

 2 口腔内消炎手術

@算定要件を満たしていない口腔内消炎手術を算定していたので改めること。
・ 手術部位、症状及び手術内容の要点を診療録に記載していない例が認められた。

A診療録に記載すべき内容(手術部位、症状及び手術内容の要点)について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 3 歯根嚢胞摘出手術

@歯根嚢胞摘出手術における症状、所見及び手術内容について、診療録の記載内容が不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。また、保険請求を行う際には、算定要件に留意し個々の症例毎に適切に判断すること。

10 麻酔


@伝達麻酔を施行した部位について、診療録に記載していない不適切な事例が認められたので改めること。

A麻酔の費用を算定できない場合においても、麻酔を行った際には、行った麻酔方法、使用した麻酔薬剤の名称、使用量を診療録に記載すること。


11 歯冠修復、欠損補綴


 1 補綴時診断料

@算定要件を満たしていない補綴時診断料を算定していたので改めること。
・ 診療録に記載すべき内容(製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点)について、記載のない事例が認められたので、個別の症例に応じて必要な記載を的確に行うこと。

A診療録に記載すべき内容(製作を予定する部位、欠損部の状態、支台歯の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点)について、具体性に欠ける記載の不十分な事例が認められたので、個別の症例に応じて必要な記載を的確に行うこと。

 2 クラウン・ブリッジ維持管理料

@クラウン・ブリッジ維持管理料に係る情報提供文書について、原本を患者に提供し、その写しを診療録に添付すること。

 3 ブリッジ

@延長ブリッジについて、歯の欠損状況等から判断して、「ブリッジについての考え方 2007」に即した設計ではなく、ブリッジの給付対象とならないものを算定している不適切な例が認められたので改めること。

 4 有床義歯

@有床義歯の製作
・ 補強線をバーとして誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

A有床義歯修理・有床義歯内面適合法
ア 算定要件を満たしていない有床義歯修理(咬合の再形成、床延長)を算定していたので改めること。
 ・ 多数歯欠損でないものに算定している例が認められた。
イ 有床義歯修理算定に当たって、診療録に記載すべき内容(修理内容の要点)について記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。


12 在宅医療


 1 歯科訪問診療料

@算定要件を満たしていない歯科訪問診療を算定していたので改めること。
・ 診療時間が 20 分未満であった。

A歯科訪問診療補助加算
・ 診療録に記載すべき内容(診療の補助を行った歯科衛生士の氏名)について、記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

 2 訪問歯科衛生指導料

@歯科医師が、診療録に記載すべき内容について、不十分な記載が認められたので、個別の症例に応じて必要な記載を的確に行うよう改めること。
・ 歯科衛生士等に指示した内容

13 その他


 1 保険外診療

@保険給付外の材料を用いて製作した有床義歯を保険給付の対象としている不適切な例が認められたので改めること。

 2 届出事項

(1)次の事項について、変更が届け出られていないので、速やかに届出すること。
@保険医の異動
A標榜診療科目の変更

 3 掲示事項

@施設基準等の届出事項に掲げる掲示については、正式名称で掲示するよう改めること。

A施設基準等の届出事項に掲げる掲示について、一部の掲示が行われていない例が認められたので改めること。
・ 歯科訪問診療料の注 13 に規定する基準

B報告を行っている施設基準等の掲示について、報告された金額と相違している例が認められたので適切な掲示等を行うこと。
・ う蝕に罹患している患者の指導管理

C明細書発行に関する院内掲示については、「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」(平成 28 年3月4日 保発 0304 第 11 号)の院内掲示例を参考とし、掲示内容を改めること。

 4 診療報酬請求

(1)総論的事項
@診療録と診療報酬明細書において、診療内容、部位、病名、所定点数及び合計点数について不一致が認められたので、十分に照合・チェックを行うこと。

A診療報酬明細書において病名の誤りが認められたので改めること。

(2)診療報酬明細書の記載
@歯冠修復物及び補綴物の除去を請求する際は摘要欄に除去した歯冠修復物並びに補綴の部位及び種類を記載すること。

 5 一部負担金

(1)一部負担金
@一部負担金の徴収について、適切に徴収していない例が認められたので改めること。
・ 徴収すべきものから適切に徴収していない。
・ 自家診療分が徴収されていなかった。

A一部負担金及び未収金の管理が不十分であるので改めること。

(2)領収証・明細書
@明細書について、患者から交付を希望しない旨の申し出がない場合は、個別の診療報酬点数の項目の分かる明細書を発行しなければならないので改めること。

 6 その他

@関係資料(保存期間を終了していない過去の診療録、自家診療分の診療録、歯科エックス線撮影にかかる電子データ、納品書、一部負担金の日計表等)の未持参が認められたので、指示したものは必ず持参すること。


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3  四国厚生支局の個別指導(3):保険外診療、届出事項

平成28年度
4  四国厚生支局の個別指導(4):初・再診料、歯科疾患管理料

5  四国厚生支局の個別指導(5):歯周病検査、歯内療法

6  四国厚生支局の個別指導(6):保険外診療、届出事項

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