適時調査から監査、保険医療機関の取り消しとなった病院の実例です。適時調査、個別指導、監査に臨む医師・医療機関の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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弁護士鈴木が力を入れている厚生局の個別指導・監査のコラムです。

一般病棟入院基本料（10対1）の虚偽の届出が適時調査で判明し、適時調査が中止となり監査が実施され、不正請求が確認され取消相当となった実例をご紹介します。東海北陸厚生局の平成２９年１０月付けの取消相当の実例であり、説明のため簡略化等しています。

病院で適時調査から保険医療機関の取り消しとなった実例

　１　適時調査から監査、取消しに至る経緯

東海北陸厚生局の公表資料によれば、適時調査から監査、取消相当に至る経緯は以下のとおりです。

１　適時調査の中断

東海北陸厚生局指導監査課が医療法人の胃腸科病院の適時調査を行った際に、届出された一般病棟入院基本料（10 対１）の届書と勤務表、病棟管理日誌及びタイムカードを照合したところ、届書に記載された内容が実態と相違しており虚偽の届出が疑われたため、適時調査を中断した。

２　適時調査の中止と監査の実施

中断後、改めて施設基準に適合しているか否かを精査したところ、看護職員1 人あたりの月平均夜勤時間数が72 時間以下である要件（以下「72 時間要件」という。）を満たしていないにもかかわらず、一般病棟入院基本料（10対１）の施設基準を満たしているかのように虚偽の届出を行っていた疑いが濃厚になったことから、適時調査を中止し監査を実施した。

３　監査での不正請求の確認

当該保険医療機関の監査を実施した結果、下記「取消相当の主な理由」に記載した不正請求の事実を確認した。

　２　取消相当の主な理由

東海北陸厚生局の公表資料によれば、取消相当の主な理由は以下のとおりです。

（１）監査において判明した不正請求の事実
１　実態と異なる勤務実態の届出による不正請求　
一般病棟入院基本料（10 対１）の施設基準である72 時間要件を満たしていないにもかかわらず満たしているとして、実際の勤務実態とは異なる勤務時間等を記載した届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。

２　届出できない一般病棟入院基本料の不正請求
上記の届出以降、72 時間要件を１度も満たしていないにもかかわらず、届出できない一般病棟入院基本料（10 対１特別入院基本料）の届出を行い、当該届出に基づき診療報酬を不正に請求していた。

　３　監査で確認した不正・不当請求額

東海北陸厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正・不当請求額は以下のとおりです。

　平成２１年９月から平成２５年１２月まで
　　不正請求　753名　1212枚　5271万2152円
　　不当請求　926名　1440枚　8648万7637円　　

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保険医療機関への個別指導と監査のコラム

保険医療機関への個別指導と監査のコラムの一覧です。

個別指導（病院・診療所）の際にご活用下さい。

　保険医取消の実例紹介のコラム

１　 個別指導・監査、厚生局の個別指導

２　 個別指導・監査、厚生局の監査

３ 　個別指導・監査、不正請求の患者の通報

４ 　個別指導・監査、死亡患者の診療報酬請求

５　 個別指導・監査、不正請求（コンタクトレンズ）

６ 　個別指導・監査、鍼灸院、接骨院との不正請求

７　 個別指導・監査、厚生局の監査の欠席

８　 個別指導・監査、カルテの改ざん、書換え