整骨院・接骨院の個別指導、監査に強い弁護士です。
個別指導、監査にお悩みの柔道整復師の方は、お電話を下さい。個別指導・監査には、弁護士を同席・帯同させるべきです。
弁護士鈴木が力を入れている柔道整復師の個別指導・監査のコラムです。
ここでは、柔道整復師の架空請求による施術の療養費不正請求での受領委任の取扱いの中止相当の実例をご紹介します。関東信越厚生局の平成２７年１１月付けの取扱いの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。
整骨院・接骨院の個別指導と監査については、コラム
整骨院、接骨院の個別指導と監査をご覧いただければ幸いです。
なお、本コラムでは柔道整復師の個別指導、監査、受領委任の取扱いの中止相当の実例をご紹介しますが、類似の受領委任の取扱いの厚生局の指導監査の仕組みとして、あはきの個別指導、監査の仕組みがございます。
厚生局のあはき（あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師）の指導監査の実例に興味ある方は、よろしければ、コラム
あはきの厚生局の個別指導と監査をご覧下さい。基本的に厚生局での同様の手続きとなりますので、参考になります。
柔道整復師の療養費架空請求による中止相当の実例
個別指導、監査、中止相当に至る経緯
関東信越厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査、中止相当に至る経緯は以下のとおりです。
１ 保険者からの情報提供による個別指導
保険者から当該接骨院の療養費の請求について疑義があるとの情報提供があり、そこで、個別指導を実施した。
【コメント】
柔整の場合、個別指導のきっかけとして、保険者や患者、退職したスタッフなどからの、厚生局への何らかの情報提供・通報があることがスタンダードです。
２ 個別指導での不正請求の確認、監査の実施
個別指導を実施したところ、実際には来院していない患者について、施術管理者が施術録や療養費支給申請書に虚偽の記載をし、請求していた例が認められたため、監査を実施した。
【コメント】
不正請求の情報提供があった場合、現に受領委任の取扱いを行っている廃止していない施術所である場合は、直ちに監査ではなく、厚生局として、まずは個別指導を実施することが通常です。逆に、現在は受領委任の取扱いを行っていない、廃止されている施術所などでは、個別指導は実施されず、不正請求の疑義の程度などにより、直ちに監査が実施される場合があります。
３ 監査での不正請求の確認
平成２７年２月から平成２７年８月まで計４回の監査を実施し、当該監査の結果として、下記「受領委任の取扱い中止相当措置に至った事由」に記載した不正請求の事実を確認した。
【コメント】
本事例では、監査は計４回実施されていますが、監査としては少ない回数であるというイメージです。
受領委任の取扱い中止相当措置に至った理由
関東信越厚生局の公表資料によれば、中止相当の理由は以下のとおりです。
（１）監査において判明した不正請求の主な事例
１ 架空請求
実際には行っていない施術を行ったものとして施術録に不実記載し、療養費を不正に請求していた。
２ 付増請求
実際に行った施術に行っていない施術を付け増して施術録に不実記載し、療養費を不正に請求していた。
監査時に判明した不正請求額
関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正請求額は以下のとおりです。
平成２２年９月から平成２５年４月施術分まで
合計１１人分 金額３６７万１９０４円
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整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム
整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
施術所の療養費の架空請求での受領委任の取扱いの中止相当の事例の他、コラムがございます。
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個別指導と監査の対応法
１
整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム一覧
整骨院・接骨院の個別指導の実例
１
整骨院、接骨院の個別指導：一律100円のあんまの不正請求
２
整骨院、接骨院の個別指導：柔整師のマッサージの不正請求
３
整骨院、接骨院の個別指導：施術日数の水増しの不正請求
４
整骨院、接骨院の個別指導：施術所の外での施術の不正請求
５
整骨院、接骨院の個別指導：監査拒否、監査欠席での中止
６
整骨院、接骨院の個別指導：患者情報提供での監査
７
整骨院、接骨院の個別指導：柔整師の無資格者の不正請求